Psykisk syke lever kortere

Lars Lien, Gitte Huus, Gunnar Morken Om forfatterne

Kommentarer

(8)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Svein Reseland
Om forfatteren

I Tidsskriftet nr. 3 2015 skriver Lien et al, at «Den forventede levetid er omkring 20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser enn for befolkningen for øvrig.» og at «Overdødeligheten er til stede i alle psykiatriske diagnosegrupper. Den er høy innenfor alle somatiske sykdomsgrupper, som hjerte- og karsykdommer, diabetes, kreft og infeksjoner.» (1).

Sundhedsstyrelsen omtalte nylig i «Nyt om bivirkninger» 50 innberetninger om dødsfall for ett enkelt antipsykotika (olanzapin), men siden bivirkninger vanligvis ikke innrapporteres må man anta at det er store mørketall (2). Ifølge en retrospektiv analyse har Parkinson-pasienter som tar antipsykotika dobbelt så stor risiko for å dø i løpet av 180 dager etter behandlingsoppstart sammenlignet med de som ikke fikk legemidlene (3). Den omtalte overdødeligheten skyldes antakelig i stor grad forskrivning av psykofarmaka som gjør mer skade enn nytte (4 - 7).

Gøtsche et al estimerer at psykofarmaka årlig tar livet av 500 000 mennesker over 65 år i USA og EU. Myndighetene ignorerer legemidlenes sikkerhetsmangel, hvor bivirkninger også rammer barn, ungdom og middelaldrende hardt, ikke minst utviklingshemmede med eller uten psykisk lidelse (5). Enkelte pårørende opplever forskrivninger av psykofarmaka som ekstremt belastende, slik det fremgår av en bok nylig omtalt i Tidsskriftet (8). Forfatteren skriver i forordet til nevnte bok bl.a. at «Dere dømte meg til et liv i tortur. Dere dømte meg til å se mitt kjæreste, mitt barn, gå til grunne. Dere bandt meg på hender og føtter, tok fra meg min handlekraft. Dere vil ikke snakke med meg, lar meg ikke få vite hva dere tenker, hva dere gjør. Hvorfor dere behandler sønnen min slik dere gjør.» (9).

BMJ omtaler nevnte type iatrogene overdødelighet som «I beste fall en unnlatelse av å handle på bevis; i verste fall en form for dødelig diskriminering.» («At best a failure to act on evidence; at worst a form of lethal discrimination.») (10).

Litteratur

1. Lien L, Huus G, Morken G. Psykisk syke lever kortere. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 246 - 8

2. Nyt om bivirkninger 2015(6). Sundhedsstyrelsen.dk (6.5.2015).

3. Greater Mortality Risk With Antipsychotics in Parkinson's. Medicalnewstoday.com (19.6.2015).

4. Andrews PW, Thomson JA Jr, Amstadter A et al. Primum non nocere: an evolutionary analysis of whether antidepressants do more harm than good. Front Psychol. 2012; 24(3): 117.

5. Gøtzsche PC, Young AH, Crace J. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good? BMJ. 2015; 350: h2435.

6. Muench J, Hamer AM. Adverse effects of antipsychotic medications. Am Fam Physician.; 81(5): 617 - 22.

7. Reseland S. RE: Studier som stikkes under stol. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 617 (25.5.2015)

8. A Halmøy. Tankevekkende om pårørendes følelse av maktesløshet. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 957.

9. Sigvart A. Som avtalt med legen. Nova forlag, 2013.

10. Thornicroft G. Editorials. Premature death among people with mental illness. BMJ 2013; 346: f2969

Lars Lien
Om forfatteren

Forfatterne svarer:

Takk for kommentar fra Svein Reseland til vår artikkel (1). Kommentaren tar opp i hvilken grad bruk av psykofarmaka, og da spesielt antipsykotika, bidrar til forkortet levetid blant mennesker med psykiske lidelser. De fleste mennesker i de store gruppene med psykiske lidelser vi omtalte i vår kronikk, har ikke vært behandlet med antipsykotika, eventuelt har det vært brukt antipsykotika i korte perioder. Om antipsykotika bidrar til forkortet (2) eller forlenget liv (3) hos mennesker som bruker preparatene, er gjenstand for en bred debatt både i medisinske tidsskrift (2) og dagspressen, sist i Klassekampen våren 2015.

Vår vurdering er at dokumentasjonen for forlenget liv er tyngre enn det motsatte (3), men vi ser behovet for videre studier og kunnskapsoppsummeringer. Både helseforetakene og Helsedirektoratet vil ta initiativ for å bedre oppfølging og behandling av somatisk sykdom hos denne pasientgruppen.

Sist i kommentaren refererer Reseland BMJ (4) til å omtale «iatrogen overdødelighet» som «I beste fall en unnlatelse av å handle på bevis; i verste fall en form for dødelig diskriminering.». Slik vi leser denne lederartikkelen i BMJ, tar den opp mye av bredden av sosioøkonomiske, sykdomsrelaterte og behandlingsrelaterte årsaker til forkortet liv for mennesker med psykiske lidelser.

Litteratur

1. Lien L, Huus G, Morken G. Psykisk syke lever kortere. Tidsskr Nor Laegeforen.

2015 Feb 10;135(3):246-8

2. Gøtzsche PC, Young AH, Crace J. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good? BMJ. 2015; 350: h2435

3. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet. 2009 Aug 22;374(9690):620-7.

4. Thornicroft G. Editorials. Premature death among people with mental illness. BMJ 2013; 346: f2969

Svein Reseland
Om forfatteren

Jeg mener at Lien et als kronikk gir et skjevt bilde bl.a. fordi alvorlige og dødelige bivirkninger fra psykofarmaka ikke engang vurderes som en mulig årsak til plutselig død og avkortet levetid hos denne gruppen pasienter (1). Det pågår for tiden en debatt i Aftenposten, hvor en far retter sterk kritikk mot det som betegnes som «pillepsykiatrien» (2-3). Den virkelighetsoppfattelsen som preger Lien et als forskningsformidling er diametralt forskjellig fra det enkelte pårørende opplever, og er etter min mening heller ikke i tråd med de uavhengige forskningsresultater som foreligger. Som et eksempel kan nevnes at antidepressiva, antipsykotika, sovemidler etc. er nevrotoksiske og mitokondrietoksiske, og derfor medfører risiko for invalidiserende bivirkninger og tidlig død (4-7).

Litteratur

1. Lien L, Huus G, Morken G. Psykisk syke lever kortere. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 246 - 8.

2. Kronikk av anonym far: Min datter ble et offer for pillepsykiatrien. (aftenposten.no 25.8.2015).

3. Velken T. Psykiatridebatt: Kjære anonyme far - jeg tror du har helt rett.

(aftenposten.no 27.8.2015).

4. Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open. 2012;27;2(1):e000850.

5. Vucicevic L et al. Autophagy inhibition uncovers the neurotoxic action of the antipsychotic drug olanzapine.Autophagy. 2014;10(12):2362-78.

6. Burkhardt C et al. Neuroleptic medications inhibit complex I of the electron transport chain. Ann Neurol. 1993 May; 33(5):512-7.

7. Mitochondrial dysfunction induced by sertraline, an antidepressant agent. Toxicol Sci. 2012 Jun;127(2):582-91.

Tor-Erik Widerøe
Om forfatteren

I kronikken «Psykisk syke lever kortere» i Tidsskriftet nr. 3 2015 (1) skriver Lars Lien og medarbeidere: «Den forventede levetid er omkring 20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser enn for befolkningen for øvrig. Nesten 60 % av overdødeligheten kan tilskrives somatiske sykdommer med stort potensial for forebygging». Kronikken ble kommentert av Svein Reseland (2). Ved å vise til internasjonal forskning, tillegger han bruken av psykofarmaka en vesentlig årsak til økt dødelighet. Lien har kommentert innlegget og gir avklarende opplysninger. Han sier dette har vært og er under bred debatt. Likeledes at de fleste pasienter i hans omtale ikke hadde vært behandlet med antipsykostiske midler. Den økte dødeligheten var av hjerte- og karsykdommer, diabetes og kreft, dvs. av sykdommer som er relatert til arv og miljø. Det må derfor gjenfinnes biologiske årsaker til dette. Lien fremhever også at det i psykiatrien er behov for økt kompetanse i forebyggende medisin (1).

I Tidsskriftet nr. 15 2015 publiserte Ane Brantzæg Næss og Anna Luise Kirkenge oversiktsartikkelen «Er en belastende barndom knyttet til kortere telomerer?» (3). Utgangspunktet er at belastning i barndommen, slik som mishandling, omsorgssvikt eller fattigdom, er forbundet med økt sykelighet og dødelighet i voksen alder. De tar utgangspunkt i en fyldig referanseliste hvor kortere teleomerer er funnet.

Hva er telomerer? På alle fire ender av kromosomene sitter DNA-sekvenser som en hette for å beskytte kromosomene mot slitasje. Uten disse vil kromosomene brytes ned og bli ustabile, og cellen vil dø. Det er en signifikant korrelasjon mellom lengden på telomerene og alder, kjønn, dødsrisiko av somatisk sykdom og psykisk sykdom, herav depresjoner og ulike former for stress belastninger (4). Telomerlengden sier noe om forventet levetid, og er også relatert til epigenetiske prosesser som DNA-metylering (5). Epigenetikk er en reversibel endring i genuttrykket som ikke representerer endring i selve genet, men som kan påvirke neste generasjon. Dette omtales i boken Evolution, Early Experience and Human Development, skrevet av Darcia Narvaez et al og anmeldt i Tidsskriftet (6). Omsorgssvikt kan derfor merke et barn genetisk.

Kan endret livsstil påvirke genuttrykket og sykdomsrisiko? Utholdenhetstrening spesielt, men også styrketrening har sikre gunstige fysiologiske effekter på de fleste aldringsprosesser, som hjerte- og karsykdommer, diabetes og kanskje demens (7,8). Det er kommet forskningsresultater som finner økt telomerlengde ved fysisk aktivitet (9,10). I en oversiktsartikkel artikkel om epigenetisk regulering av metabolske prosesser indusert av fysisk trening (11), omtaler forfatterne spesifikt effekter på inflammasjon, kreft, sentralnervesystemet, hjerte- og karsystemet og spesielt på telomerlengden som uttrykk for aldring. De konkluderer med at selv om ikke alle data er robuste nok, vil videre forskning sannsynligvis konkludere med at fysisk aktivitet vil ha en essensiell plass i psykisk og somatisk helse i en befolkning.

Den tradisjonelle deling mellom psyke og soma er således utdatert. Kontrollert fysisk kondisjonstrening vil sannsynligvis være et sentralt valg ved mange psykiatriske lidelser. Fysisk og psykisk helse hører nærere sammen enn tidligere antatt.

Litteratur

1. Lien L, Huus G, Morken G. Psykisk syke lever kortere. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 246-8

2. Reseland S. Re: Psykisk syke lever kortere. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1534-5

3. Næss AB, Kirkengen AL. Er en belastet barndom knyttet til kortere telomerer? Tidskr Nor Legeforen 2015; 135: 1356-60

4. Bojesen SE. Telomeres and human health: J Intern Med 2013; 274: 399-413

5. Gonzalo S, Jaco I, Fraga MF et al. DNA methyltransferases control telomere length and telomere recombination in mammalian cells. Nature Cell Biologi 2006; 8: 416-424

6. Vogt H. Nytt lys på mennesket. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1355

7. Gielen S, Schuler G, Adams V. Cardiovascular effects of exercise training. Molecular mechanisms. Circulation 2010; 122: 1221-1238

8. Colcombe S, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older adults. A meta-analytic study. Psychological Science 2003; 14: 125-130

9. Borghini A, Giardini G, Tonacci A et al. Chronic and acute effects of endurance training on telomere length. Mutagenesis 2015; 10: 1-6

10. Cherkas LF, Hunkin JL, Kato BS. The association between physical activity in leisure time and telomere length. Arch Intern Med 2008; 168: 154-158

11. Ntanasis-Stathopoulos J, Tzanninis J-G, Philippou A et al. Epigenetic regulation on gene expression induced by physical exercise. J Musculoskelet Neuronal Interact 2013; 13: 133-146

Lars Lien
Om forfatteren

Forfatterne svarer:

Takk til Tor-Erik Widerøe for interessante perspektiver på vår artikkel. Vi kjenner lite til telomerforskning, men slik Widerøe beskriver det ser vi at dette kan ha betydning for økt dødelighet i den gruppen vi beskriver. Vi vil tro at telomerene vil ha en viktig rolle særlig knyttet til epigenetikken. Det kan i den sammenheng også være grunn til å trekke fram Forsdahl-Barker hypotesen (1), som sier noe om leveforhold i barneårene og senere dødelighet. Til slutt vil vi takke for påminnelsen om betydningen av fysisk aktivitet. Dette er en bivirkningsfri og godt dokumentert behandling som har effekt både på «psyken og soma».

Litteratur

1. Vangen S, Nordhagen R, Lie K K. Gjensyn med Forsdahl-Barker-hypotesen Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:451 – 3

Svein Reseland
Om forfatteren

Jeg mener at de studiedata som Lien et al og Tor-Erik Widerøe viser til, gir en skjev/uriktig fremstilling av psykofarmakas nytteverdi versus skade. Denne skjevheten skyldes bl.a. at det ikke er tatt hensyn til at de ulike dødsårsaksregistrene (som dataene er hentet fra) ikke har den nødvendige kvalitet. Dette problemet er dokumentert i flere artikler/studier, hvor det fremgår at bivirkninger av legemidler som oftest ikke registreres (feilkodes), hvilket medfører at konklusjoner kan være bias (1,2). Dette oppstår når studieforfattere ikke korrigerer for manglende innrapporteringer til de ulike registrene grunnet et redusert antall obduksjoner, uspesifikke eller udefinerte dødsårsaker (f.eks. dødsfall forårsaket av legemiddelforgiftninger) etc.

Som om ikke dette var nok, så overdrives psykofarmakas mulige nytteverdi også i et stort antall av de studier som i utgangspunktet er lagt til grunn for godkjennelsen av legemidlene (3-5). Jeg antar at de ulike lands legemiddelkontroller på et tidlig tidspunkt kunne avslørt at de fleste typer psykofarmaka ikke har en positiv nytteverdi dersom de tok seg bryderiet med å granske alle data og gjorde dem tilgjengelige for publikum.

Bivirkninger av antidepressiva, antipsykotika og sovemidler inkluderer diabetes, hjerte- og karsykdommer, hjerneslag, infeksjoner og kreft, som vil kunne bidra til økt dødelighet hos dem som bruker disse preparatene. I tillegg kommer uopprettelige ansiktsskader (i form av endret utseende), øyesykdommer, bevegelighetsforstyrrelser, metabolsk syndrom, benskjørhet og fallskader (6-11).

De fleste er enige i at fysisk aktivitet er positivt og har en mulig gunstig virkning på telomerene, slik Tor-Erik Widerøe antyder. Dette gjelder faktisk alle mennesker, ikke kun de som har en psykisk lidelse, og kan selvsagt ikke alene forklare hvorfor psykisk syke mennesker dør 20 år tidligere enn andre mennesker. Jeg mener at Lien et al og Tor-Erik Widerøes forskningsformidling er skjev/uriktig bl.a. fordi de i utgangspunktet ser helt bort fra legemidlenes dokumenterte potensiale for alvorlige og dødelige bivirkninger. For å sitere den kjente forskeren Bernard Fisher: «Vi stoler på Gud, alle andre må kunne fremlegge bevis» (12).

Litteratur

1. Reseland S. Dødsårsaksregisteret har for dårlig kvalitet. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:894

2. Kapusta ND, Tran US, Rockett IR et al. Declining autopsy rates and suicide misclassification: a cross-national analysis of 35 countries. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(10): 1050 – 57

3. Le Noury J, Nardo JM, Healy D et al. Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. BMJ 2015; 351:h4320.

4. Rogers W. Letters. Restoring Study 329. Open access as a requirement for research ethics committee approval. BMJ 2015;351:h5299

5. Seife C. Research misconduct identified by the US Food and Drug Administration: out of sight, out of mind, out of the peer-reviewed litterature. JAMA Intern Med. 2015; 175(4):567 - 77.

6. Bobo WV, Cooper WO, Stein CM et al. Antipsychotics and the Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Youth. JAMA Psychiatry. 2013; 70(10):1067 - 1075.

7. Muench J, Hamer AM. Adverse Effects of Antipsychotic Medications. Am Fam Physician. 2010; 81(5):617 - 22.

8. Rogers MA, Greene MT, Young VB et al. Depression, antidepressant medications, and risk of Clostridium difficile infection. BMC Med. 2013; 11:121.

9. Seeman MV. Antipsychotics and physical attractiveness. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2011; 5(3):142 - 46.

10. Richa S, Yazbek JC. Ocular adverse effects of common psychotropic agents: a review. Drugs. CNS 2010; 24(6):501 - 26.

11. Sheu YH, Lanteigne A, Stürmer T et al. SSRI use and risk of fractures among perimenopausal women without mental disorders. 2015; 0:1 – 7.

12. Munro D. Top 10 Quotes From The 2nd Episode Of Ken Burns Documentary: 'Emperor Of All Maladies'. forbes.com 1.04.2015. http://www.forbes.com/sites/danmunro/2015/04/01/top-10-quotes-from-the-2nd-episode-of-ken-burns-documentary-emperor-of-all-maladies/ (18.10.15)

Tor-Erik Widerøe
Om forfatteren

I sin kommentar 19/10 sier Svein Reseland at også mitt innlegg gir en «skjev/uriktig fremstilling av psykofarmakas nytteverdi versus skade.» Personlig har jeg ikke avvist at bruken av psykofarmaka kan være en medvirkende årsak til økt dødelighet. Ved å vise til Reselands litteraturliste synes diabetes type 2 hos barn og ungdom ved bruk av visse antipsykotiske midler å være en viktig informasjon (1). Det blir imidlertid litt snevert å la denne bivirkningen være svaret på hvorfor pasientgruppen har 20 år kortere levetid.

Lars Lien og medarbeidere sier i sin kommentar at de fleste i det materialet de referer til ikke hadde brukt psykofarmaka, og at 60 % av overdødeligheten skyltes hjerte- og karsykdommer, diabetes, kreft og infeksjoner, det vil si livsstils relaterte sykdommer. De gir en god klinisk vurdering, og de mener at den somatiske oppfølgingen og forebygging må styrkes.

Arv og også miljø er en relevant diskusjon. Jeg viser til at nyere genetisk forskning kan understøtte denne diskusjonen, spesielt nytten av trening. Jeg synes denne informasjonen har en stor bredde og nytteverdi i en tid hvor vi mottar et høyt antall unge traumatiserte flyktninger. Som en høy risikogruppe vil de sannsynligvis bli en utfordring for helsevesenet.

Epigenetisk forandringer kan også påvirke kommende generasjoner (2). Basert på biologisk kunnskap må helsevesenet være forberedt på forebygging og behandling kanskje over flere slektsledd. Jeg viser også til tidligere omtalte oversiktsartikkel av Næss og Kirkengen "Er en belastet barndom knyttet til kortere telomerer (3).

Litteratur

1. Bobo WV, Cooper WO, Stein CM et al. Antipsychotics and the risk of type diabetes mellitus in children and youth. JAMA Psychiatry 2013; 70(10): 1067-1075.

2. Kellermann NPF. Epigenetic transmision of Holocaust trauma: Can nightmares be inherited. Isr J Psykiatry Relat Sci 2013; 50: 33- 38

3. Næss AB, Kirkengen AL. Er en belastet barndom knyttet til kortere telomerer? Tidskr Nor Legeforen 2015; 135: 1356-60

Svein Reseland
Om forfatteren

Tor-Erik Widerøe skriver i sin kommentar 2.11 på Tidsskriftets nettsider at diabetes type 2 hos barn og ungdom ved bruk av visse antipsykotiske midler synes å være en viktig informasjon, men at det blir snevert å la denne bivirkningen være eneste svar på hvorfor pasientgruppen har 20 år kortere levetid. Jeg har referert til en lang rekke studier som viser at antidepressiva, antipsykotika og sovemidler indirekte og direkte øker dødeligheten og bl.a. hjertesykdommer, hjerneslag, stumme hjerneinfarkter, infeksjoner, kreft etc. (1 - 4).

For ytterligere å illustrere problemet kan nevnes at antipsykotika forårsaker parkinsonisme (5), og en studie fant at mennesker med Parkinsons sykdom og psykose hadde fire ganger større sannsynlighet for å dø etter tre til seks måneders behandling enn de som ikke fikk antipsykotika. (6) De var også mer utsatt for kognitiv svikt, forverring av parkinsonsymptomer, hjerneslag, infeksjoner og fall.

Grimasering/tungeprotrusjon/dyskinesi er bivirkninger som er sosialt ekstremt belastende og som kan ha mange alvorlige konsekvenser. (7) Ifølge en studie er reseptbelagte legemidler et folkehelseproblem idet bivirkninger er ansvarlig for 20,8 % av unødvendige akutte reinnleggelser innen ett år etter utskrivning. (8).

Det har lenge vært kjent at antidepressiva og antipsykotika mangedobler risikoen for diabetes type 2, hvilket bekreftes i en Lancet-studie hvor det fremgår at f.eks. aripiprazole (Abilify) mer enn femdobler risikoen og at clozapine mer enn syvdobler risikoen. (9) Dette er alvorlig idet diabetes type 2 bl.a. øker dødeligheten. (10). Spørsmålet er om legemiddelkontrollen ville godkjent f.eks. vaksiner eller hjertemedisiner som mangedoblet risikoen for diabetes 2 etc., dvs. ikke tilfredsstiller «Lov om legemidler m.v.» (legemiddelloven), hvor det av § 4 fremgår at «Et legemiddel skal oppfylle bestemte kvalitetskrav, være effektivt og ved normal bruk ikke ha skadevirkninger som står i misforhold til forventet effekt.» (11)

Likestillings- og diskrimineringsombudet uttaler, i tilknytning til sin rapport til FNs komité for rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, hvor også problematikken omkring forskrivning av psykofarmaka berøres, bl.a. at «Menneskerettighetene (…) brytes systematisk, ofte og brutalt i Norge i dag».

Litteratur

1. Pacher P, Kecskemeti V. Cardiovascular side effects of new antidepressants and antipsychotics: new drugs, old concerns? Curr Pharm. 2004; 10(20): 2463–75.

2. Straus SM, Bleumink GS, Dieleman JP, van der Lei J, 't Jong GW, Kingma JH, Sturkenboom MC, Stricker BH. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death. Arch Intern Med. 2004; 164(12): 1293–7.

3. Parker C, Coupland C, Hippisley-Cox J. Antipsychotic drugs and risk of venous thromboembolism: nested case-control study. BMJ. 2010; 341: c4245.

4. Kanzaki T, Uju Y, Sekine K, et al. Increased Silent Brain Infarction Accompanied With High Prevalence of Diabetes and Dyslipidemia in Psychiatric Inpatients: A Cross-Sectional Study. Prim Care Companion CNS Disord. 2015; 17(2).

5. Rochon PA, Stukel TA, Sykora K et al. Atypical Antipsychotics and Parkinsonism. Arch Intern Med. 2005; 165(16): 1882–1888.

6. Ballard C, Isaacson S, Mills R et al. Impact of Current Antipsychotic Medications on Comparative Mortality and Adverse Events in People With Parkinson Disease Psychosis. J Am Med Dir Assoc. 2015; 16(10): 898.e1–7.

7. Aasly J, Sando S, Undeland M et al. En ung kvinne med bivirkninger av nevroleptika. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 33–5.

8. Jordan S, Gabe-Walters ME, Watkins A et al. Nurse-Led Medicines' Monitoring for Patients with Dementia in Care Homes: A Pragmatic Cohort Stepped Wedge Cluster Randomised Trial. PLoS One. 2015; 13;10(10): e0140203.

9. Foley DL, Mackinnon A, Morgan VA et al. Effect of age, family history of diabetes, and antipsychotic drug treatment on risk of diabetes in people with psychosis: a population-based cross-sectional study. Lancet Psychiatry. 2015; pii: S2215-0366(15)00276-X. [Epub ahead of print]

10. Tancredi M, Rosengren A, Svensson AM et al. Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 1720–1732.

11. Lov om Legemidler m.v. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1992-12-04-132 (10.11.15)

12. Bryter funksjonshemmedes menneskerettigheter. Likestillings- og diskrimineringsombudet. http://www.ldo.no/nyheiter-og-fag/nyheiter/nyheiter-2015/bryter-funksjonshemmedes-menneskerettigheter (19.10.2015)