En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis

Aksel Tveråmo, Ine Baug Johnsen, Eivind Meland Om forfatterne

Kommentarer

(10)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Per Brodal
Om forfatteren

I sin kronikk i Tidsskriftet nr 22 2014 definerer Tveråmo og medarbeidere subjektive lidelser som «..plager som pasienten rapporterer, der objektive funn ikke står i forhold til symptomene og der vi ikke har tilgjengelig teknologi som kan objektivere pasienten plager» (1). Her vil jeg hevde at forfatterne trår ut i en begrepsmessig hengemyr hvor de blander sammen helt ulike fenomener. Dette er ikke et trivielt spørsmål om ordvalg, men gjelder hvordan vi som leger forstår viktige begreper og bruker dem overfor pasienter og allmennhet.

Hvilken mening har begrepet subjektive lidelser (eller symptomer)? Hva vil det si å objektivere pasientens plager? Det ligger nokså klart i definisjonen gjengitt ovenfor at når det finnes subjektiv lidelse, må det også finnes objektiv lidelse - hvorfor ellers ta med ordet subjektiv? Det kan også virke som om forfatterne mener at tilgang på bedre teknologi vil gjøre hittil uforklarte lidelser mindre subjektive (blir lidelsen mindre subjektiv hvis det gjøres objektive funn?). Men objektiv lidelse er et meningsløst, eller i beste fall forvirrende, begrep.

Lidelse (for eksempel smerte eller ekstrem tretthet) er en følelse, en opplevelse som en person har, ikke en objektivt erkjennbar «ting». Smerten er akkurat der og slik personen kjenner den (2). Lidelsen er akkurat slik pasienten selv opplever den. Den blir verken mer eller mindre reell ved påvisning av objektive forandringer i kroppen. Årsaken til lidelsen eller smerten, derimot, kan være noe helt annet enn det pasienten tror, og det samme gjelder meningen pasienten tillegger sin lidelse (3). Her gir resten av kronikken til Tveråmo og medarbeidere viktige bidrag til forståelse av sammenheng mellom symptomer og bakenforliggende mekanismer, og måter å tilnærme seg pasienter med «subjektive lidelser» på. Men definisjonen av subjektiv lidelse bidrar dessverre til å opprettholde en feilaktig oppfatning av at noen symptomer og lidelser er mer virkelige enn andre - nemlig de som vi kan påvise kroppslige årsaker til. En slik oppfatning blant leger er sannsynligvis en viktig årsak til den ulykkelige antagonismen mellom «skolemedisinen» og de store gruppene av pasienter med «medisinsk uforklarte lidelser».

Litteratur

1) Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2174 – 6

2) Bennett MR, Hacker PMS. Philosophical foundations of neuroscience. Oxford: Blackwell Publishing, 2003.

3) Cassell E. The nature of healing. The modern practice of medicine. New York: Oxford University Press, 2013.

Hanne Qvist
Om forfatteren

I denne kronikken bruker forfatterne begrepet «subjektive lidelser» (1). Jeg mener dette er et farlig begrep i medisinen. Man står i fare for å overse viktige sykdommer fordi man allerede har skapt seg en forklaringsmodell som låser pasienten i et teoretisk modellsystem det kan være vanskelig å komme ut av. Hvor mange lidelser har ikke med tiden vist seg å ha biologiske forklaringer bare man leter nøye nok? Og hvem ville ansett slike modeller like relevante ved behandling av mer anerkjente sykdommer som kreft eller MS?

Ved å kalle dette integrert forståelse, gir forfatterne inntrykk av at man har tatt alle forhold i betraktning, mens det motsatte ofte er tilfellet. Sykdommen myalgisk encephalomyelitis (ME) er et godt eksempel på en ofte misforstått eller «subjektiv» lidelse, der mange velger å bruke psykosomatiske forklaringsmodeller til tross for at kunnskapsmengden om sykdommens biologiske basis egentlig er stor (2). Dette oppfatter jeg som en form for hersketeknikk som sjelden tjener pasienten, men derimot gir legen, helsevesenet og ikke minst de økonomiske aktører i samfunnet et overtak på en lidende pasientgruppe. Som man tidligere nylig har vært inne på i Tidsskriftet (3), er medisinen full av myter. Jeg tror dessverre ikke at fokusering på mestringsstrategier for å intervenere i de postulerte vedlikeholdsfaktorer for subjektiv lidelse vil bidra til økt forståelse av kompliserte biologiske tilstander, og derfor heller ikke vil bidra til å avlive noen medisinske myter. Snarere tvert imot.

Litteratur

1) Tveråmo A, Johnsen I B, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2174 – 6

2) Hooper M. Myalgic encephalomyelitis: a review with emphasis on key findings in biomedical research. J Clin Pathol 2007; 60(5):466-471

3) Brean A. Myteknuserne. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1633

Aksel Tveråmo
Om forfatteren

Forfatterne svarer:

Vi takker for kommentaren fra Brodal. Vi er enige om at bruken av begrepene «subjektiv» og «objektiv» kan oppfattes som et forsvar for en dikotom virkelighetsforståelse. Brodal anerkjenner samtidig at innholdet i vår kronikk representerer en alternativ forståelse. Vår analyse er et forsøk på å komme oss ut av det begreps- og diagnosemessige kaoset med symptomlidelser som ikke passer inn i psyke-soma- og subjekt-objekt-dikotomiene. Legen er opplært til å skille mellom pasientens subjektive symptomer og legens objektive funn. Definisjonen av subjektiv lidelse er hentet fra begrepet subjektive helseplager som er stress-relaterte plager (1). Vi betviler ikke pasientens lidelse, vi ønsker å utvikle verktøy til utredning og behandling som skal kunne være til hjelp for både legen og pasienten. Vi mener pasienter med symptomlidelser håndteres utilfredsstillende både i allmennpraksis og i spesialisthelsetjenesten.

I kronikken hevder vi at det er gradvise overganger mellom soma og psyke, og at kropp og sinn må oppfattes som en enhet. Det er altså ikke slik, at hvis man ikke finner noe somatisk galt, så betyr det automatisk at «da er det psykisk». Det som er poenget her, er at menneskets tilstand er både fysisk og psykisk. Den menneskelige biologi er både kropp og sinn i en gjensidig interaksjon. Sinnet er delvis somatisk, og kroppen er delvis psykisk. Samspillet kan derfor være et mer relevant nivå å vurdere fenomener på.

Dikotomien psyke-soma er lite hensiktsmessig, spesielt stilt overfor denne form for sykelighet. Behovet for en samlet framstilling burde være åpenbart. Ved å bruke stress og mestring, kan vi forstå pasientens symptomprofil som funksjon av individets problemer med autoregulering av allostatisk belastning.

Det er vist at den diagnostiske forvirring i nordisk allmennpraksis er stor overfor pasienter med slike lidelser (2). Det mangler verktøy for utredning og behandling av disse lidelsene. Det må vi selv utvikle i allmennmedisinen, og vår kronikk er et forsøk på å lage et teoretisk fundament for et slikt verktøy.

Vi vil ikke insistere på begrepet «subjektiv lidelse». Har Per Brodal selv mer passende begreper når vi skal omtale disse fenomenene?

Litteratur

1. Eriksen HR, Ihlebaek C. Subjective health complaints. Scand J Psychol 2002, 43:101-3

2. Maeland S, Werner EL, Rosendal M et al. Diagnoses of Patients with Severe Subjective Health Complaints in Scandinavia: A Cross Sectional Study. ISRN Public Health 2012(851097).

Aksel Tveråmo
Om forfatteren

Forfatterne svarer H Qvist:

Vår kronikk tar utgangspunkt i skolemedisinens forklaringsproblemer. Vi er i startfasen av å utvikle en bredere forklaringsmodell. Leger er opplært etter en biomedisinsk modell, der en diagnose kan stilles ut i fra pasientens subjektive symptomer, og legens objektive funn ved klinisk undersøkelse, supplert med lab- og radiologisk diagnostikk. Denne informasjonen danner grunnlaget for en diagnose, som igjen er koblet til en skolemedisinsk behandling.

Vi påpeker at den skolemedisinske modellen ved symptomlidelser overser mange observasjoner og fenomener. Vi prøver å utvikle et verktøy, slik at vi kan objektivere disse; det vil si samle, gruppere, analysere og tolke. Kanskje dette kan bidra til å avdekke og gradere en allostatisk komponent som én av flere bakenforliggende mekanismer for individets symptomprofil. Utredning av allostatisk load utelukker ikke andre patogenetiske mekanismer.

Vi har ikke lagt verdiladning i begrepet «subjektiv lidelse». Begrepet har tatt utgangspunkt i «subjektive helseplager» (Subjective Health Complaints, SHC) som er etablert i medisinsk psykologi overfor stressrelaterte lidelser (1). SHC-scoringsskjemaet inneholder derimot ikke avhengighetstilstander som over-/underspising, eller spill- og rusavhengighet. Siden disse tilstandene er relatert til individets problemer med selvregulering av allostatisk load, ønsker vi å inkludere disse i vår integrerte helseforståelse. Med «subjektiv lidelse» mener vi da SHC pluss avhengighetstilstander.

Med integrert helseforståelse mener vi at stress- og mestringsteori er bygd inn i den biopsykososiale helsemodellen. Vi mener ikke at vi har en universell teori om alt, som utelukker andre forståelser. Vi mener det er behov for å revidere skolemedisinens definisjoner av begrepene «pasientens subjektive symptomer» og «legens objektive funn». Begrepene er ikke farlige, men lite presise.

Teorigrunnlaget er mer å se på som en teknologi som legen og pasienten kan velge å ta i bruk, hvis de mener det kan være nyttig, som et tillegg til andre forklaringsmodeller. Det er ingen tvang, ingen hersketeknikk, modellen låser ikke pasienten i en enkeltstående forståelsesramme. Forståelsen er et tilskudd til andre måter å forstå symptomer på, og kan brukes parallelt og i syntese med biomedisinsk utredning og behandling.

Litteratur

1. Eriksen HR, Ihlebaek C, Ursin H. 1999. A scoring system for subjective health complaints (SHC). Scand J Public Health 27:63-72

Hans Magnus Solli
Om forfatteren

Debatten etter Tveråmos og medarbeideres kronikk har så langt avvist en dikotomiserende språkbruk om subjektivitet og objektivitet i omtale av helseplager (1). Jeg går videre med en konstruktiv kritikk av kronikkens helse- og sykdomsbegreper.

Det er bra at artikkelen definerer sykdom med utgangspunkt i et helsebegrep: «Helse kan betraktes som et overskudd, og sykdom kan forstås som et underskudd av ressurser i forhold til hverdagens krav». Men definisjonene her er meget vage. Hvilke ressurser er det mer spesifisert tale om? Jeg synes filosofen Lennart Nordenfelts helseteori har mye for seg (2). Den utnevner evner, mål/verdier (kronikken skriver også om mål og verdier mot slutten) og anstendige omgivelsesmessige forhold (relasjonelt, sosialt strukturelt, naturmessig og kulturelt) som sentrale helsefaktorer. De synes vel anvendelige i praksis (3).

Jeg er enig med Nordenfelt om at vi trenger begrepet uhelse som et mellomledd mellom helse og sykdom. Med ordet uhelse kan vi omtale underskudd av helseressurser som et selvstendig fenomen (4). Tveråmo og medarbeidere anvender ikke et slikt begrep. Dermed defineres underskudd av ressurser i seg selv som sykdom. Dette fører til et alt for omfattende sykdomsbegrep. Nordenfelt definerer sykdom i stedet som en kroppslig og/eller mental prosess som er slik at den tenderer til å redusere individets helse. Det er redusert helse eller helseplager som pasienten vanligvis oppsøker legen for. Det medisinske spørsmålet er om det kan påvises årsaker til redusert helse, årsaker som er funnet også hos andre med tilsvarende redusert helse (2,4). Spørsmålet kan utvides til om det finnes begrunnede hypoteser om hva som kan være årsaker til en sykdomsprosess. Det må her anvendes et årsaksbegrep som tar høyde for at en kompleks organisme består av enkeltelementer av anatomisk, biokjemisk og fysiologisk slag. Elementenes egenskaper bestemmes dessuten i stor grad av interaksjon med andre elementer, ikke minst i omgivelsene. Interaksjonene kan også ha kausal kraft. Dessuten må det anerkjennes at komplekse biologiske helheter har kapasitet til å skape subjektiv opplevelse, kanskje med nye kausale egenskaper.

Det er vanskelig å formulere biopsykososial tenkning på en konsistent måte. Det viktigste er at vi forsøker overfor pasientene. Det er dessuten viktig å beskrive gode kliniske metoder som Tveråmo og medarbeidere også gjør.

Litteratur

(1) Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 2174-6.

(2) Nordenfelt L. The concepts of health and illness revisited. Med Health Care Philos 2007: 10: 5-10

(3) Solli HM, Barbosa da Silva A, Egeland J. Usefulness of an ability-based health model in work ability assessments provided by psychiatrists and psychology specialists writing social security certificates. Disabil Rehabil 2014 Jul 2:1-8 (epub ahead of print).

(4) Solli HM. Evnebaserte helse- og sykdomsbegreper i NAV-systemet. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1097-9.

Bjørn Hofmann
Om forfatteren

Tveråmo og medarbeidere foreslår å kombinere den biopsykososiale modellen fra Engel og teorier om homøostase og allostase med stress- og mestringsteorier (1). Ved hjelp av gode illustrasjoner vil de vise hvordan medisinen bedre kan favne forsømte flekker på lidelsens kart. Kronikken er et spenstig og spennende bidrag, selv om lite er nytt. Teorier om helse som balanse og sykdom som ubalanse går tilbake til hippokratikerne (2). Sykdom forstått som reaksjon på stress eller stimuli var godt kjent blant annet i 1795 (3), og helse som margin er glimrende beskrevet av legen og filosofen George Canguilhem (4). Biologiske, mentale, og sosiale perspektiver på sykdom er godt forankret i eksisterende sykdomsteorier (2). Det som gjør bidraget interessant, er forsøket på å kombinere ulike tankesett til en helhetlig teori om helse og sykdom.

Tillat meg kort å kommentere noen av utfordringene ved tilnærmingen. For det første gir kronikken oss ikke bedre innsikt i pasienters subjektive opplevelse av lidelse. Det skyldes nok at forfatterne er opptatt av årsakene til at lidelsen vedvarer. Men med sin modell står de i fare for å se homøostase, allostase og «narrative skript» der pasienten opplever smerte, fortvilelse, skam og svikt. Bringer det oss nærmere pasienters lidelse? Erstatter man ikke laboratoriesvar og røntgenbilder med nye abstraksjoner? For det andre, baserer den integrerte modellen seg på en (ny) reduksjonistisk forståelsesramme. Gir det en mer helhetlig forståelse av menneskets lidelse eller forsøker man å fange subjektive lidelser med objektive teorier? For det tredje, reiser modellen spørsmål om menneskets autonomi. Siden identitet og lidelse forklares ut fra fysiske, mentale og sosiale forhold, kan man undre seg over om det er plass til et bestemmende selv.

Tveråmo og medarbeidere oppfordrer riktignok leger til å interessere seg for pasientenes verdier og plagsomme tanker, symptomer og handlinger som «hjelper eller hindrer dem i å nå sine mål i livet»(1). Men her møter vi en fjerde utfordring: Hvor langt skal leger gå i å hjelpe pasienter med å nå sine mål i livet? Hvor dypt skal man grave i deres «narrative skript»? Hvor går medisinens grenser mot det personlige og det sosiale? Integrerer man så mye at man favner alt og evner intet?

Alle disse spørsmålene kan Tveråmo og medarbeidere selvsagt ikke svare på i en kort kronikk. Jeg håper de utvikler modellen. Medisinen trenger å utvide sine forståelsesrammer, men også å se sin egen begrensning.

Litteratur

1. Tveråmo A, Johnsen I B, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2174 - 6.

2. Hofmann B. Hva er sykdom? Oslo: Gyldendal Akademisk, 2014.

3. Hufeland CW. Ideen über Pathogenie und Einfluss der Lebenskraft auf Entstehung und Form der Krankheiten. Jena: In der Academischen Buchhandlung, 1795.

4. Canguilhem G. The Normal and the Pathological. New York: Zone Books, 1949/1991.

Eivind Meland
Om forfatteren

Forfatterne svarer H. Solli og B. Hofmann:

Hans M Solli og Bjørn Hofmann kommer med svært konstruktiv kritikk av vår kronikk om subjektive lidelser i Tidsskriftet nr 22 2014 (1). Vi er enige i at en todeling mellom helse og sykdom kan innebære inflasjon i sykdomsbegrepet. Vi beskrev dette som et kontinuum, og synes Nordenfelts begrep om «uhelse» som et mellomstadium kan være en akseptabel måte å illustrere dette på. Solli anerkjenner det som var kronikkens hovedintensjon: Et perspektiv som kan ha større behandlingsmessig og samfunnsmedisinsk relevans enn eksisterende diagnostiske merkelapper.

Bjørn Hofmann introduserer fire hovedutfordringer for oss. For det første er han redd for at homøostase, allostase og narrativt skript blir nye objektiverende og fremmedgjørende kategorier for lidende mennesker med subjekterfaringer som ikke kommer til orde. Vi påstår ikke at vårt perspektiv er det eneste. Vi tror at det kan gi større relevans i det kliniske møtet enn dagens diagnostiske forvirring og ofte kontraproduktive rådgivning. Vi har som intensjon å gjøre pasientens biografi og narrativ mer sentralt i pasientmøtet, og derved bemyndige pasienten og legen til å utvikle mer helsefremmende narrative skript.

Vi må gi Hofmann rett i hans andre utfordring: Vi forsøker å fange subjektive erfaringer i nye objektiverende kategorier. Vi er ikke fenomenologiske totalindividualister. Vi prøver å fremme en diagnostisk og behandlingsmessig praksis med plass til individets historie, men tror at det er felles trekk ved slike historier som ofte handler om kronisk stress og manglende mestringsevne. Dette er ingen deterministisk modell. Vi tar utgangspunkt i at legen og pasienten kan skape større rom for selvbestemmelse, personlig vekst, mestring og læring.

Hofmann utfordrer oss i en påstand om at å interessere seg for pasientens verdier og mål med livet, representerer grenseløs graving i pasientens privatsfære og narrative skript. All medisinsk praksis er truet av å havne i én av to grøfter: det tekniske og instrumentelle overgrep på den ene siden, og det sentimentale og stakkarsliggjørende overgrep på den andre. Vi må utvikle praksis og beredskap mot begge disse utskeielser i medisinen. Hvis den nye sykdomsbølgen handler om meningstap, krenkelser og maktesløshet, er det malplassert ikke å vise interesse for slike sider ved pasientens livsverden.

Solli har rett i at det ikke er enkelt å fremstille hva det biopsykososiale perspektiv i medisinen handler om. Engel la i et intervju med Tidsskriftet vekt på gjensidig språklig interesse. Han avviste at hans bidrag åpnet for grenseløshet. «Det dreier seg om å forstå pasientens perspektiv, men også å sette pasienten i stand til å løse sine problemer», uttalte han (2).

Litteratur

1. Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014;134:2174-6

2. Meland E. Vi intervjuer George. En inspirasjonskilde til humanisme i medisinen. Tidsskr Nor Legeforen 1997;117:568-9

Per-Einar Binder
Om forfatteren

I Tveråmo og medarbeideres kronikk i Tidsskriftet nr 22 2014 presenteres en modell for subjektive lidelser med relevans også fra den kliniske psykologens ståsted (1). Jeg fester meg i denne forbindelse ved begrepet «lidelse». Vår måte å forholde oss til, forstå og mestre tilstander av lidelse kan bringes inn i en videre eksistensiell og sosiokulturell kontekst.

Eksistensielt betraktet er lidelse en uunngåelig del av å være menneske. Vi ønsker alltid mer enn vi oppnår, vi lider tap, både av relasjoner, livsmuligheter og etter hvert kroppslig fungering og helse. I vår tids konsumkultur er dette underkommunisert. I denne kulturen ligger et implisitt løfte om at forbruk, bekreftelse og anerkjennelse skal heve oss opp over lidelsen. Dette skaper ikke bare nye typer av ytre krav, slik som vi ser i arbeidslivets økende krav til endringstilpasning og de sosiale medienes krav om markedsføring av selvet (2) - vi får også en ny type indre strenghet. Særlig yngre årskull rammes av indre krav om å fremstå som «enestående», eller om ikke annet, være over gjennomsnittet både med hensyn til kropp og kreativitet. Dette beskrives også som en «narsissismeepidemi» (3): Narsissistiske trekk synes å tilta, samtidig som en større del av befolkningen blir deprimerte enn tidligere når de får urealistiske forventninger og krav til seg selv om hvordan livet skal være. Behov for tilhørighet og restitusjon nedprioriteres på bekostning av mellommenneskelig konkurranse og driv etter belønning gjennom en «konkurrerende sosial mentalitet»(4). Denne disponerer i seg selv for kroppslig stress og depresjon.

Den sosiokulturelle konteksten rundt forholdet til menneskelig lidelse trenger et større drøftingsrom. De samfunnsmessige utviklingstrekkene er ikke entydig bare problematiske, og det finnes parallelt alternativer. Kjernen i den ikke-kommersielle versjonen av mindfulness, er å kunne være nærværende med det som er i livet. Dette innebærer med nødvendighet også å forholde seg til lidelse. En prøver å møte lidelse, både egen og andres, med nærvær, vennlig oppmerksomhet og anerkjennelse (5). Dette er en motsats til at psykisk smerte kapsles inn som noe skamfullt og tegn på mislykkethet. I psykoterapi er selvmedfølelse en vesentlig målsetting; å kunne behandle seg selv med vennlighet ved nederlag og tap, og å se det allmennmenneskelige ved det smertefulle. Modellen for subjektive lidelser trenger perspektiv på den sosiokulturelle konteksten med rom for mer omfattende samtidsdiagnose, og da også et bredere repertoar for lidelsens mulige mestringsveier.

Litteratur

1) Tveråmo A, Johnsen I B, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2174 – 6.

2) Bauman, Zygmunt. Consuming Life. Cambridge: Polity Press, 2007.

3) Twenge, Jean M., and W. Keith Campbell. The Narcissism Epidemic: Living in the Age of Entitlement. New York: Free Press, 2009.

4) Liotti, Giovanni, and Paul Gilbert. Mentalizing, Motivation, and Social Mentalities: Theoretical Considerations and Implications for Psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 84.1 (2011): 9-25.

5) Binder, Per-Einar. Den som vil godt. Om medfølelsens psykologi. Bergen: Fagbokforlaget, 2014.

Hans Magnus Solli
Om forfatteren

Objektivitetsproblemet kommer fram i debatten etter Tverråmos og medarbeideres kronikk (1). Forfatterne beskrev det velkjente misforholdet mellom objektive funn og symptomer ved noen helseplager. Dette skyldes at objektive funn hører til den biomedisinske sykdomsmodellen. Biopsykososial helhetstenkning trenger også andre måter å forstå objektivitet på. I debatten har Hofmann gjort oppmerksom på at forfatternes integrerte teori ikke bringer oss nærmere pasientens opplevelse av egen lidelse. I forfatternes siste innlegg gis Hofmann mye rett i dette. Spørsmålet er: Hvordan bør vi tenke objektivt i helsetjenesten på en måte som inkluderer det subjektive? Her er tre innspill i denne debatten:

Filosofen Martin Buber påviste at ekte dialog trenger både avstand og nærhet. Avstand skapes i helsetjenesten ved at pasienten blir gjort til gjenstand for faglig kunnskap og erfaring. Dette er en form for objektivering (i kunnskapsteoretisk forstand). Men det skapes en relasjon til pasienten som et «du». Det kan oppstå en nær dialog om subjektive spørsmål (2).

Mellom 1913 og 1957 utarbeidet psykiateren og eksistensfilosofen Karl Jaspers syv utgaver av psykiatriens vitenskapsfilosofiske hovedverk: Allgemeine Psychopathologie. Hans objektivitetsbegrep favner tre perspektiver: a) det fenomenologiske, som anerkjenner subjektiv opplevelse og mål, b) det faglige, som handler om det som kan beskrives, utforskes og lages nyttige teoretiseringer om mht sykdomsprosesser og behandling, c) det kontekstuelle: forståelse mellom pasient og behandler for den aktuelle situasjons formål og mening (3).

I norsk trygdemedisinsk fagdebatt er det påvist en økende anerkjennelse av pasientens subjektive opplevelse fra 1950 til vår tid (4). Debatten gir grunnlag for å tolke inn et nytt kriterium på objektivitet i medisinsk praksis. Det erstatter ofte objektive funn. Kriteriet er «faglig beskrivelse og vurdering av pasientens opplevelse, kropp og omgivelser». Det uttrykker det jeg betegner som et holistisk objektivitetsbegrep: et begrep som anerkjenner det subjektive, det objektive og det som er vevet sammen av begge deler (i ontologisk forstand) (4).

Det finnes altså praktisk baserte muligheter for å tenke objektivitet på nye måter, og som til og med anerkjenner og gir rom for det pasienten opplever av «smerte, fortvilelse, skam og svikt» (Hofmann). Det er et objektivitetsbegrep som forøvrig ligger nær opp til upartiskhet (4).

Litteratur

1. Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014;134:2174-6

2. Buber M. Distance and Relation. I: Buber M. The Knowledge of Man. Atlantic Highlands, NJ: Humanities Press International, 1988: 49-61.

3. Jaspers K. General Psychopathology. Vol 1. Baltimore: The John

Hopkins University Press, 1997.

4. Solli HM. Rettferdighet og objektivitet i trygdemedisinske

uførhetsvurderinger. Doktorgradsavhandling. Oslo: Universitetet i Oslo,

2007, 387-403.

Thor Eirik Eriksen
Om forfatteren

Forfatterne velger i sin artikkel å anvende begrepet «subjektiv lidelse» (den norske oversettelsen av SHC, subjective health complaints) (1). Dette begrepet er, som det også er bemerket av flere i kommentarfeltet, et problematisk begrep (jfr. subjektiv vs. «objektiv» lidelse).

Utfordringen på dette området av medisinen er imidlertid at enhver ambisjon om å innfange pasientens problemer i ett (medisinsk) altomfattende og presist begrep nødvendigvis må bli problematisk. Alternativet kunne være medisinsk uforklarte symptomer (MUS), men her vil man ende opp med å diskutere graden av «uforklarthet» hva angår de tilstander som kan subsumeres dette akronymet. En annen mulighet er «funksjonelle somatiske lidelser», men også her kan man spørre om dette er en adekvat betegnelse for å beskrive det antatt dysfunksjonelle.

Ytterligere et alternativ vil være å beskrive dette som en «sammensatt lidelse». Sammensatte lidelser omfatter «tilstander med betydelige somatiske symptomer der biopsykososiale faktorer er spesielt tett vevd sammen, og der ingen anerkjent diagnose fullt ut kan forklare symptomene» (2). Vi kan da spørre: Sammensatt, for hvem? Sammensatt, av hva? Et forsøk på å forklare dette sammensatte vil nokså raskt lede hjelperen ut i en krevende redegjørelse for et foreliggende «multisymptomatisk uttrykk» og et «multifaktorielt opphav». Vi kan sågar prøve ut begrepet «kroppslig stresslidelse» (Bodily Distress Disorder) og utløser da en langvarig diskusjon om psyke vs. soma og et nærmest umulig begrep som stress.

De nevnte eksempler utgjør kun et utvalg av svært problematiske medisinske etiketter. Jeg har derfor en viss forståelse for at forfatterne anvender et, for medisinere, velkjent begrep som «subjektive lidelser». Å utvikle en mulig integrativ modell er i seg selv et svært krevende prosjekt som støter på en rekke utfordringer. Jeg har tolket forfatterne dithen at valget av overskriften «subjektive lidelser» i seg selv ikke er det avgjørende omdreiningspunkt i denne sammenheng.

Litteratur

1. Tveråmo A, Johnsen I B, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2174 – 6

2. Borchgrevink PC, Fredheim OMS, Fors EA et al. Hva er sammensatte lidelser? Tidsskrift for den norske Legeforening, Nr. 13 - 25. juni 2009:129:1368.