Implementering av retningslinjer for PSA-testing i allmennpraksis

Henriette C. Jodal, Yasmin Donnabel Reyes, Gisle Roksund, Michael Bretthauer Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Lars Magne Eri
Om forfatteren

I en kommentar og debattartikkel i Tidsskriftet 21, 2014 hevder Jodal og medarbeidere at mortaliteten av prostatakreft i befolkningen som helhet er stabil (1). Kreftregisteret derimot, skriver: «Mortality (of prostate cancer) has declined from around 1996......» (2). Av figur 10-0 i årsrapport for 2011 fra Kreftregisteret (3) ser vi at standardisert (world) mortalitetsrate for prostatacancer i Norge har falt fra ca. 24 til 17 per 100 000 fra 1996 til 2011. Det er sannsynlig at denne reduksjonen i mortalitet bl.a. skyldes bedre og mer individuelt PSA-styrt hormonbehandling, bedre onkologisk behandling, men også økt bruk av kurativt rettet behandling (operasjon eller strålebehandling) på menn uten symptomer.

Figuren i artikkelen (1) er en overforenkling, og jeg mener den er villedende som pasientinformasjon. Den antyder at bare én av hundre menn dør av prostatakreft. I året 1995, før effekten av PSA hadde gjort seg gjeldende, døde det ca. 22 000 menn i Norge, hvorav 1064 (4,8%) av prostatakreft.

Forfatternes ønske om å «redusere risikoen for overdiagnostisering av prostatakreft» bør nyanseres. For prostatacancer er en viss grad av overdiagnostisering uunngåelig, men det er viktig å unngå overbehandling. Vi har de siste årene fått nye diagnostiske hjelpemidler som tillater bedre individuell kartlegging av kreften (bedre risikostratifisering), og derved større mulighet til å skreddersy behandlingen. Blant annet er det mange som får diagnosen prostatakreft som ikke trenger aktiv behandling i første omgang, men heller «aktiv overvåkning».

De internasjonale screeningstudiene, som er referert til i Jodals innlegg gjennom en Cochrane review (4), har ofte den svakheten at de var utført i populasjoner der det allerede delvis var etablert PSA-screening, slik at effekten av en «ekstra screening» blir redusert. Gøteborgstudien, som er en del av den europeiske randomiserte screeningstudien for prostatakreft (ERSPC), og som i størst grad gjenspeiler norske forhold, finner omtrent en halvering av mortaliteten av prostatacancer blant de screenede etter en median oppfølging på 14 år (5).

Tidlig diagnostikk og behandling av prostatakreft har sine kostnader, både økonomisk og i form av bivirkninger av behandlingene, men en nihilistisk holdning (å bare behandle symptomgivende prostatakreft) som Jodal og medarbeidere gjør seg til talsmenn for, har også en pris, og denne prisen er sannsynligvis høyere.

Litteratur

1. Jodal HJ, Reyes YD, Roksund G et al. Implementering av retningslinjer for PSA-testing i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2014; 134: 2032-4

2. Kreftregisteret. Cancer in Norway 2010.

3. Krefregisteret. Cancer in Norway 2011, side 85

4. Ilic D, Neuberger NM, Djulbegovic M et al. Screening for prostatae cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD004720.

5. Hugosson J, Carlsson S, Aus G et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010; 11: 725-32

Tor Otto Fougner
Om forfatteren

Som sivilingeniør har jeg problemer med å forstå den medisinske språkbruken i denne artikkelen (1), men jeg mener å ha forstått innholdet såpass at jeg ønsker å komme med noen kommentarer, og håper dette kan være av interesse.

I store norske leksikon finnes følgende informasjon under screening: «Screening, undersøkelse av en gruppe mennesker med en test eller annen standardisert undersøkelsesmetode for å påvise en nærmere bestemt, ennå ikke oppdaget, sykdom eller risikofaktor for sykdom. Screening har ikke som mål å gi et endelig diagnostisk resultat, men skal påvise de personene som er aktuelle for nærmere undersøkelser.» (2).

I tråd med dette skal en PSA-test plukke ut dem som er aktuelle for en nærmere undersøkelse for å fastslå om det foreligger prostatakreft eller ikke. Det er følgelig ikke PSA-testen som avgjør om en mann har prostatakreft eller ikke. Dermed mener jeg at figur 1 i artikkelen er misvisende: Det er ikke PSA-testen som er problemet, men de påfølgende undersøkelser. Disse kan være basert på fingertest, vevsprøver, CT/MR og ikke minst de trenede hundene som lukter seg frem til prostatakreft.

Dere nevner at 70 % av fastlegene rekvirerer PSA-test dersom pasienten ber om dette. Betyr dette at 30 % som ber om PSA-test ikke får denne? I tilfelle mener jeg dette er beklagelig. Jeg mener selv at det må bli obligatorisk å PSA-teste alle menn fra ca. 45-50 års alder. Det vil innebære en stor trygghetsfølelse å få konstatert hva som er ens «normale» PSA-verdi, for så å følge opp denne årlig. Hvis PSA stiger, er det grunn til å finne ut hvorfor, f.eks. ved hjelp av krefthundene som jeg mener pr i dag er den billigste testen og kanskje den mest treffsikre (3). Jo tidligere kreften oppdages, jo større er sannsynligheten for å bli sykdomsfri med dagens behandlingsformer.

Det er kun en ekstra hake i rekvisisjonsskjemaet for blodprøver for å ta en PSA-test (1). I artikkelen oppgis at det i 2011 ble rekvirert 456.714 PSA-målinger og at den offentlige kostnaden blir flere ti-talls millioner kroner pr. år. Antar jeg kostanden til 10 millioner kroner, blir kostnaden pr PSA-test kr. 21,90. Å basere økonomiske betraktninger på flere ti-talls millioner kroner delt på et helt eksakt PSA-tall blir helt meningsløst. I følge informasjoner jeg har fått fra kompetente personer, koster en PSA-måling fra 5 til 10 kroner, avhengig av hva som totalt sett skal testes på en rekvisisjon. For min siste PSA-test betalte jeg kr. 100 i egenandel. At PSA-tester koster så lite, er enda et viktig argument for å teste alle voksne menn!

I Norge oppdages det i dag ca. 4000 nye tilfeller av prostatakreft pr. år. Det bygges stadig ut nye behandlingssentre. Å operere er et håndverk som krever mye trening for å bli dyktig, men med så mange behandlingssteder som vi har i Norge, blir erfaringen pr. behandlende lege meget lav. Prostatakreft er ikke en hastesak som trenger lokal og umiddelbar behandling. Pasienten er oppegående, kan kjøre bil, ta toget eller fly. Sykehusoppholdet tar to-fire dager. Jeg mener derfor det er innlysende at vi i Norge kunne klare oss med ett senter for prostatabehandling, hvor legene behandler omkring ti pasienter hver dag og dermed kan bli virkelige spesialister. Dette tror jeg kan føre til en vesentlig reduksjon av dagens bivirkninger. En sentralisering vil dessuten redusere driftskostnadene betydelig, bl.a. for vedlikehold av utstyret.

Litteratur

1) Jodal HC, Reyes YD, Roksund G. Implementering av retningslinjer for PSA-testing i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2032 – 4

2) Store norske leksikon. https://sml.snl.no/screening (2.12.14)

3) http://www.krefthunder.no/ (2.12.14)

4) Prostatakreftforeningen. http://www.prostatakreft.no/om-prostatakreft (2.12.14)

Yngve Rønsen
Om forfatteren

I tilsynssammenheng og i erstatningssaker er problemstillingen at PSA-verdier har vært moderat forhøyet, for eksempel i området 4,0 til 10,0 uten at primærlegen har henvist til urolog. Siden viser det seg at pasienten har hatt en aggressiv prostatacanser, og pasienten innklager allmennlegen.

Det etterlyses tiltaksgrenser ved PSA-verdier målt på svak indikasjon (utenfor retningslinjer). Det er selvsagt utfordrende å gi råd ut fra prøver som ikke skulle vært tatt, men all den stund den endelig avgjørelse om at PSA-test skal gjøres langt på vei ligger hos pasienten, er det kanskje ønskelig å angi tiltaksgrenser.

Henriette C. Jodal
Om forfatteren

Takk til Y. Rønsen for et viktig bidrag til diskusjonen rundt bruken av PSA-testen. Problemstillingen Rønsen belyser er en konsekvens av at PSA-testen rekvireres for hyppig. Dersom prøven kun tas på rett indikasjon (1), vil testsvaret sammen med anamnese og klinikk være grunnlaget for vurdering om videre utredning. En PSA-test som derimot er tatt uten god indikasjon, men som en del av en «generell helsesjekk», er vanskelig å tolke.

Rønsen skriver «[…] all den stund den endelig avgjørelse om at en PSA-test skal gjøres langt på vei ligger hos pasienten, er det kanskje ønskelig å angi tiltaksgrenser.». Den endelige avgjørelsen ligger ikke hos pasienten, mens hos legen som rekvirerer prøven. Sammen med pasienten kan man diskutere indikasjonen for prøven. I Breidabliks undersøkelse fra Sogn og Fjordane, rapporterer legene at 78 % av pasientene vil følge legens råd(2). Dersom det ikke finnes klinisk indikasjon, men pasienten fremdeles ønsker prøven tross legens råd, er det viktig å formidle eventuelle konsekvenser av prøvetakningen(1). Et av punktene som bør tas opp er at det ikke foreligger noen klar grense mellom hva som er normalt og patologisk prøvesvar. Man kan med fordel samtidig bli enige med pasienten om hvordan legen skal gå frem når svaret foreligger, og dokumentere dette i journalen. For både leger og pasienter kan dette være en svært krevende samtale.

Vårt budskap er derfor at man skal unngå å teste PSA, dersom det ikke foreligger en klinisk indikasjon.

1. Jodal HC, Reyes YD, Roksund G, Bretthauer M. Implementering av retningslinjer for PSA-testing i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen. 2014;134:2032-4.
2. Breidablik HJ, Meland E, Aakre KM et al. PSA-måling og prostatakreft - overdiagnostisering og overbehandling? Tidsskr Nor Legeforen. 2013;133:1711-6.