Når pasienten nekter blodoverføring

Marianne Bahus, Reidun Førde Om forfatterne

Kommentarer

(3)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Rolf J. Furuli
Om forfatteren

I Tidsskriftet sto det nylig en kronikk om nekting av blodoverføring (1). Jeg forstår kronikken slik at den slår til lyd for en svekking av pasientrettighetene, og derfor vil jeg komme med noen kommentarer.

I kronikken står det: «Det er reist spørsmål ved om regelen i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 heller må forstås slik at den som nekter å motta blod samtidig gir avkall på behandling der blodoverføring vil være det eneste riktige under gitte omstendigheter.» Det henvises her til jusprofessor Marit Halvorsen, som sier: «Grovt sagt, hvis man ønsker å bli operert, må man finne seg i å bli det på den måten som er medisinsk forsvarlig - altså eventuelt med blodoverføring» (2).

Mitt spesialfelt er lingvistikk og semantikk, og jeg kan ikke med min beste vilje se at det en gang er en antydning i lovteksten som gir grunnlag for denne tolkingen. Heller ikke i forarbeidene til loven er det noe som støtter den. Tvert imot strider tolkingen mot den retten alle har til å velge medisinsk behandling. Loven gir jo i klartekst pasienten rett til å avvise en behandling som legen foreslår, og en slik avvisning kan umulig innebære at man gir avkall på retten til å få en annen behandling.

I kronikken brukes uttrykkene «forsvarlig behandlingsmetode» og «faglig forsvarlig helsehjelp». Problemet er at disse oppfattes forskjellig av forskjellige leger, gitt ulik erfaring og kompetanse. En spørreundersøkelse viste at «norske anestesileger aksepterte et signifikant lavere hemoglobinnivå hos operasjonspasienter i 2002 sammenliknet med 1996 (…). Assistentlegene aksepterte en lavere hemoglobingrense enn overlegene, som igjen godtok en lavere grense enn avdelingsoverlegene» (3). Å henvise til lege artis som et kriterium for å overprøve pasientens nekting av blod er svært problematisk, siden begrepet har mange tolkinger. Selve kjernen i pasientrettighetsloven er retten til informert samtykke. Derfor, selv om uttrykket «forsvarlig behandlingsmetode» hadde hatt en entydig mening, noe det ikke har, ville ikke loven gitt en lege rett til å overprøve pasientens valg ved å si at dette valget var «uforsvarlig».

Da Jehovas vitners sykehuskontaktutvalg ble opprettet i 1990, og vi søkte etter samarbeidsvillige leger, hendte det flere ganger at en lege vegret seg for å utføre en operasjon fordi loven var uklar og han eller hun fryktet for eventuelle konsekvenser. Pasientrettighetsloven klargjorde situasjonen og løste dette problemet. Etter å ha holdt foredrag om blodløs behandling for mange hundre leger på sykehusavdelinger og svart på deres spørsmål og hørt deres kommentarer, er mitt klare inntrykk at det i dag er svært få problemer knyttet til behandling uten bruk av blod.

Forslaget om at den som nekter blod kan miste sin rett til medisinsk behandling når en lege sier at blod er nødvendig, vil både i nasjonal og global sammenheng virke meget urimelig. I utlandet finnes det sykehus som utelukkende utfører blodløs kirurgi og som ikke i noe tilfelle bruker blod (5, 6). Her er altså blodløs behandling lege artis. Det vil være inkonsekvent om norske pasienter skal tape retten til behandling når de velger en behandling som på mange sykehus i utlandet er standard prosedyre.

Pasientrettighetsloven tar på en utmerket måte både pasientenes og legenes rettigheter i betraktning. Den nye tolkingen av § 4-9 savner ethvert språklig grunnlag og bør derfor avvises.

Litteratur

1. Bahus M, Førde R. Når pasienten nekter blodoverføring. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 850-1.

2. Halvorsen M. Pasienter som nekter behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 323-4.

3. Reine PA, Kongsgård UE, Smith-Erichsen N. Hemoglobingrenser og transfusjonspraksis blant norske anestesiologer. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2610-2.

4. Center for Bloodless Medicine & Surgery at Pennsylvania Hospital.

www.pennmedicine.org/bloodless (15.8.2014).

5. Englewood Hospital and Medical Center. www.englewoodhospital.com/ms_bloodless_home.asp (15.8.2014).

Marianne Klungland Bahus
Om forfatteren

Bahus & Førde svarer:

Pasientautonomiprinsippet skal stå sterkt. Det er ikke ønskelig med en svekking av pasientrettighetene, men de bør lovbestemmes og tolkes/praktiseres på en måte som både ivaretar pasientenes integritet og legene som profesjonsutøvere.

Et stykke på vei har lovgiver ivaretatt mulige motstridende hensyn ved anvendelsen av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, første ledd ved å gi legene en rett til å velge om de vil behandle en pasient som nekter å motta blod. Men i øyeblikkelig hjelp-situasjoner er det den legen som tilfeldigvis er på vakt som må agere, og denne legen vil da ikke ha en reell valgrett. Legen er pålagt å behandle, samtidig som det ikke kan gis blodoverføring selv om dette er helt nødvendig for å redde pasienten. Det setter legen i en profesjonsetisk og trolig også personlig konflikt mellom handling og holdning. Det er uheldig.

Lovbestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, første ledd gir som nevnt også, etter vår oppfatning, pasienten en rett til å kreve en behandling som i gitte situasjoner er faglig uforsvarlig. Til illustrasjon: I noen tilfeller, der risikoen for blødning er svært stor, vil legen bli pålagt å utføre en del av behandlingen (et risikofylt kirurgisk inngrep), men ikke en nødvendig annen del (livreddende blodtransfusjon) som er en påregnelig komplikasjon til den første delen.

Vi mener derfor at tolkningsforslaget fra professor Marit Halvorsen, om at den som nekter å motta blod også gir avkall på behandling der blodoverføring under gitte omstendigheter vil være det eneste forsvarlige, vil innebære at bestemmelsen tolkes på en måte som ivaretar legene som profesjonsutøvere, uten å frata pasientene selvbestemmelsesrett. Pasientene vil fortsatt kunne velge å motta behandlingen eller nekte å la seg behandle. Det er først når de aksepterer en behandling at de også må godta at den som gir behandlingen utfører denne i samsvar med det som anses som faglig forsvarlig. Det er selvsagt viktig at leger strekker seg langt for å etterkomme pasientens uttrykte ønsker, slik at blodtransfusjon kun blir benyttet når det er nødvendig for å redde pasientens liv.

Pasientenes rettigheter har direkte innvirkning på legenes arbeid. Det er derfor viktig at man får en balanse hvor de lovbestemte rettighetene tolkes og praktiseres på en slik måte at legene som profesjonsutøvere får utøve medisin på en forsvarlig måte. Hva som er faglig forsvarlig medisin vil være i bevegelse med ny kunnskap og ny teknologi. Det vil også, slik det påpekes, være en variasjon på grunnlag av den enkelte leges erfaringsbase. Det påhviler derfor leger en plikt til å ha tilstrekkelig ydmykhet rundt eget og fagets kunnskapsgrunnlag.

Etter vår oppfatning vil pasientene være best tjent med leger som kan praktisere medisin i samsvar med sin egen personlige og faglige samvittighet på grunnlag av gjeldende medisinskteknologiske føringer.

Aslak Syse
Om forfatteren

Som Rolf Furuli (1) ble jeg meget overrasket over lovforståelsen Bahus og Førde presenterer i kronikken «Når pasienten nekter blodoverføring» (2).

Helsepersonelloven (hpl.) § 7 regulerer helsepersonells inngrepsplikt dersom pasienten er i en akutt nødssituasjon og hjelpen åpenbart er påtrengende nødvendig for å hindre livstruende følger.

Bestemmelsene som er samlet i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 4-9, suspenderer i nærmere bestemte situasjoner denne inngrepsplikten. Den gjør det samtidig urettmessig for helsepersonell å gripe inn i pasientens rett til å nekte behandling i gitte tilfeller, også når nødrettssituasjoner blir en realitet. Dette framgår klart av ordlyden i hpl. § 7 første ledd.

Bestemmelsen ble vedtatt i Stortinget mot stemmene til Fremskrittspartiet, som ønsket en lovfestet inngrepsplikt i de situasjonene som er nevnt i første ledd.

Det er videre oppstilt et krav om at det må foreligge en «alvorlig overbevisning»; dette innebærer ikke et krav om bestemt begrunnelse. Men det må stilles krav om både en viss fasthet og varighet. Overbevisningen må videre framstå som et uttrykk for en selvvalgt og rasjonell forestilling, og ikke for eksempel som et uttrykk for en alvorlig sinnslidelse. Dersom helsepersonell er i tvil om dette, kan de ikke unnlate å gi hjelp etter hpl. § 7. Dessuten må «nekteren» være over 18 år (tidligere «myndig»).

Dersom legen tidsmessig kan utsette behandlingen av en pasient som nekter å motta blodoverføringer, må legen ta stilling til om han eller hun selv kan behandle pasienten også når pasienten nekter å motta blod. Dersom helsepersonellet godtar dette, skal pasienten ikke gis blod eller blodprodukter, heller ikke hvis pasienten risikerer å dø av blodtap. Kan helsepersonellet ikke godta å behandle pasienten på slike vilkår, bør pasienten om mulig henvises til annet helsepersonell. Det er ikke regelfestet en reservasjonsrett som i abortloven § 14, men det er grunn til å oppsøke helsepersonell som uten alvorlige problemer kan akseptere pasientens rett til å nekte blodtransfusjoner.

Bestemmelsen innebærer videre at helsepersonell ikke er strafferettslig ansvarlig dersom pasienten skades ytterligere eller dør som følge av (den manglende) behandlingen.

Foreldre har ingen tilsvarende mulighet til å avslutte eller avslå nødvendig helsehjelp, herunder blodtansfusjoner, til sine barn pga. sin egen alvorlige overbevisning. Her gir hpl. § 7 tilstrekkelig inngrepshjemmel, og også en inngrepsplikt, når helsehjelpen er «påtrengende nødvendig» (3).

Det er pussig at Bahus og Førde prøver å (bort)fortolke klare lovbestemmelser ut fra etiske prinsipper. Bestemmelsen i § 4-9 er nettopp ment å sikre pasienter mot legers overstyring ut fra egne oppfatninger og vurderinger. Dette var tydeliggjort i forarbeidene og fikk bred tilslutning i Stortinget. Da hjelper det ikke å dekke seg bak jussprofessorer, i dette tilfellet Marit Halvorsen. Det gjør ikke bortfortolkningene bedre.

Litteratur

1. Furuli R. Re: Når pasienten nekter blodoverføring. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1728

2. Bahus M, Førde R. Når pasienten nekter blodoverføring. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:850 – 1

3. Syse A, Befring AK. Barn kan få blod uten foreldres samtykke. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:2477