En gravid kvinne med oppkast og pustebesvær

Håvard Hatle, Boris Marcus Erwied, Inge Lode, Åse Roald Sandvik, Jan Gunnar Hatlebakk, Kjell Øvrebø, Dag Arne Lihaug Hoff Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Trond Mogens Aaløkken
Om forfatteren

I Tidsskriftet nr. 4/2014 presenterer Hatle og medarbeidere en lærerik kasuistikk om en gravid kvinne med akutt pustebesvær og akalasi (1).

Pasienten ble innlagt med mistanke om akutt lungeemboli. Det ble gjort ekkokardiografi uten at det ble påvist lungeemboli. Pulmonal CT-angiografi, eventuelt kombinert med CT-venografi, er anerkjent som primær metode ved utredning av mistenkt lungeemboli (2). Ekkokardiografi gir ikke optimal diagnostikk, siden negativ undersøkelse ikke utelukker lungeemboli. Embolier på lappe-, segment-, eller subsegmentalt nivå fremstilles ikke på ekkokardiografi. Metoden er imidlertid aktuell for å evaluere høyre ventrikkels funksjon, trykk i lille kretsløp og for å vurdere differensialdiagnoser hos kritisk syke pasienter (3).

Det er ikke angitt hvilke overveielser som førte til at man valgte ikke å utrede videre med CT, men vi antar at strålehygieniske hensyn inngikk i vurderingen. Imidlertid er det ikke holdepunkter for strålerelaterte fosterskader etter diagnostiske radiologiske prosedyrer (4). Det kan foreligge økt risiko for misdannelser ved fosterdoser på mer enn 100 mGy. Pulmonal CT-angiografi innebærer en stråledose til foster i størrelsesorden 0,3 mGy. Risikoen for å overse potensielt livstruende maternell sykdom må derfor veie tyngre enn strålehygieniske hensyn til fosteret. Dette innebærer at utredning av mistenkt lungeemboli hos gravide bør gjøres på grunnlag av de samme overveielsene og etter samme algoritmer som hos ikke-gravide (4, 5). Ventilasjons-perfusjons-scintigrafi anbefales ikke som primær metode fordi metoden er lite spesifikk, i tillegg til at den innebærer høyere stråledose enn CT (4).

Vi mener derfor at det hadde vært naturlig å følge opp med CT-angiografi i det beskrevne tilfellet. I stedet ble det gjort gjentatte røntgen thorax, formodentlig for å utelukke andre årsaker til brystsmerter enn lungeemboli. Røntgen thorax har ingen definert plass i utredning av lungeembolisme (6) fordi det er en relativt grov screeningundersøkelse som verken er spesifikk eller sensitiv. Om man i denne situasjonen hadde supplert røntgenundersøkelsen med CT-undersøkelse, ville én og samme undersøkelse trolig avklart både om det forelå lungeembolisme og signifikant patologi i lungeparenkym, skjelett og mediastinum.

Diagnosen akalasi ble mistenkt etter gastroskopi, og på dette stadiet i utredningen ble det gjort MR oesophagus. Igjen antar vi at strålehygieniske hensyn ble vektlagt fordi MR til forskjell fra CT ikke innebærer ioniserende stråling. MR ga neppe bedre diagnostikk av oesophagus enn CT ville ha gitt. CT ville i tillegg fremstilt skjelett, lungeparenkym og mediastinale strukturer raskere og trolig bedre enn MR. Flere dagers forsinket diagnostikk kunne ha vært unngått hvis det var blitt gjort CT thorax eller pulmonal CT-angiografi tidlig i forløpet. Redsel for skadelige effekter av ioniserende stråler er ubegrunnet i de dosenivåene vi opererer med innen diagnostisk radiologi, og må ikke stå i veien for at de beste diagnostiske metodene benyttes ved utredning av potensielt livstruende sykdom.

Litteratur

1. Hatle H, Erwied, BM, Lode I et al. En gravid kvinne med oppkast og pustebesvær. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 426-9.

2. Stein PD, Woodard PK, Weg JG et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007; 242:15-21.

3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276-315.

4. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-97.

5. Jacobsen AF, Sandset PM. Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy. Best Pract Res Clin Haematol 2012; 25: 319-32.

6. Bettmann MA, Baginski SG, White RD et al. ACR Appropriateness Criteria acute chest pain - suspected pulmonary embolism. J Thorac Imaging 2012; 27: W28-31.

Håvard Hatle
Om forfatteren

H. Hatle og medarbeidere svarer:

Vi er ikke uenig i den algoritmen som Aaløkken og medarbeidere skisserer når det gjelder akutt håndtering og utredning av mulig alvorlig lungeemboli. Vi synes det er fint at de kommer med strålehygienisk vurdering av pulmonal CT-angiografi hos gravide. Vi mener også det er viktig å merke seg at gravide må utredes på samme måte som andre pasienter når de blir akutt syke.

Som beskrevet vil ikke ekkokardiografi fremstille den pulmonale karsengen som ved pulmonal CT-angiografi. Hos denne pasienten ble den kliniske observasjonen av den respiratoriske/sirkulatoriske utviklingen og anamnestiske opplysninger styrende, og dette medførte at mistanken om lungeemboli ble klart svekket. I lys av dette ble pulmonal CT-angiografi ikke utført akutt eller i de påfølgende dagene. Valget av MR var trolig av strålehygieniske årsaker, men vi fikk informasjonen vi var ute etter. Vi er ikke uenig i at CT trolig kunne gitt svaret tidligere.

Kommentaren til Aaløkken og medarbeidere er god og av generell art. Hos den individuelle pasienten vil man fortløpende gjøre vurderinger med vekt på utviklingen av den kliniske situasjonen. Det ble gjort hos denne pasienten under nøye overvåkning, og symptomene ble avklart med en uventet diagnose som resultat.