Gullstandarder er ikke for alle

Medisinsk kunnskap utvikler seg raskt hva angår optimale behandlinger, og gullstandarden for behandlingseffekt-spørsmål er ansett å være randomiserte kontrollerte studier. Man kan godt like å se den kompliserte, mangfoldige medisinske kunnskapen satt i system på en så flott måte. Men er det alltid pasientens beste som måles?

En middelaldrende mann legges inn på sykehus med brystsmerter. Man konkluderer med en stabil angina pectoris og skriver ham dagen etter ut med acetylsalisylsyre, statin og betablokker. Dette er evidensbaserte medisiner i denne pasientgruppen. Men hva om han har stor glede av krevende toppturer? Hva om han aldri har brukt faste medisiner før, og er engstelig? Hva om kollegaen hans fikk leverproblemer grunnet kolesterolsenkende? Dette er faktorer en randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) ikke tar hensyn til. Og målet, som lege, er vel uansett ikke å implementere RCTer – det er å hjelpe den enkelte pasient til et optimalt liv; hva enn det måtte innebære for den enkelte. Dette er bare ett enkelt eksempel. Det finnes nok utallige tilfeller der pasienter har fått råd på grunnlag av studier med neglisjering  av mennesket pasienten er. Burde vi ta oss mer tid med pasienten før vi hiver på ”standardmedisinene”? Burde vi ha oppfølgingssamtaler i primærhelsetjeneste der vi spør hvordan det er å leve med faste medisiner?

RCT er populært

Statistikken over publiserte randomiserte forsøk sier sitt om populariteten av denne studieformen. Ved å søke i Publine (Medline) sin trend-database kan man enkelt få mye informasjon. Her kan man se den kvantitative utviklingen i RCTer over tid. (1) Antallet øker jevnlig, og det er tydelig - vi vil ha mer! Og kanskje enda viktigere: de farmasøytiske selskapene vil ha mer. Det finnes i dag  ingen bedre måte å selge medisiner på enn å "bevise" deres nytte ved hjelp av en RCT. Og selv om det er mange vinnere av å følge resultatene slavisk, tør jeg påstå at det er én stor taper: Ola Nordmann.

Overførbarhet til kliniske avgjørelse

Resultatet i en RCT er basert på en spesifikk studiepopulasjon. Det har seg ofte sånn at våre pasienter ikke er sammenliknbare med studiepopulasjonen. For hva måler egentlig studiene? Som oftest er det harde endepunkter som dødelighet og alvorlige helsetilstander. Eventuelt myke endepunkter som blodtrykk og kolesterolverdi. Men er dette viktigst for pasienten vår? Pasientens personlige opplevelser av å bruke en spesifikk medisin fortjener større oppmerksomhet. Den enkelte må i større grad få muligheten til å forstå gevinsten og risikoen av medikamentene de bruker, og dette må settes opp mot den subjektive opplevelsen av å bruke medikamentene.

Veien videre

Jeg synes vi må ha mye større fokus på det kvalitative i medisinering av pasienter. Det er lett å dobbelt-platehemme og det er lett å angripe en hjertesvikt med vårt flotte arsenal av medikamentelle våpen. Det som krever tid og talent er å ha den gode samtale med hver enkelt. Misforstå meg rett: Det er flott at legekulturen har gått fra å være erfaringsbasert til at vi vitenskapeliggjør erfaringene. Men RCTer er kun ett verktøy og må alltid brukes med omhu og refleksjon i forhold til den enkelte pasient.

Litteratur

1) Alexandru Dan Corlan. Medline trend: automatedyearlystatisticsofPubMedresults for anyquery, 2004. http://dan.corlan.net/medline-trend.html 2) Guyatt G, RennieD.The Evidence-Based Medicine Working Group. Users`Guides to the medical literature.JAMA & Archives Journals, AMA Press, 2002. http://jamaevidence.com/resource/520