Surrogati 2: Tora Morken

Blogginnlegg Tidsskriftet v/ Tora Sund Morken (f. 1979), lege og stipendiat i nevrovitenskap ved NTNULennart Nilssons bilder av fosterets utvikling fra boka ”Et barn blir til” (1965) var banebrytende fordi de ga et første innblikk i den fantastiske utviklingen barnet gjennomgår i et svangerskap. Bildene, som ble konstruert av døde og døende foster fra spontanaborter og ekstrauterine svangerskap, viser imidlertid ikke den kritiske komponenten for at barnet i det hele tatt lever, nemlig moren. Kanskje er det likevel det mentale bildet av fosteret som svever alene, lik en ensom astronaut i verdensrommet, som har festet seg hos mange av oss. I debatten rundt omsorgsovertagelse av barn ved avtaler om surrogati hevdes i det hvert fall hyppig at livmoren bare er et sted der et arvemateriale vokser og blir til et barn og at prinsippet om at den som føder er mor er utdatert, siden en kvinne i dag kan bli gravid med et barn hun ikke deler arveanlegg med. Videre legges det til grunn at det ikke er problematisk å skille mor og barn etter fødsel hvis det er gjort avtaler om overføring av foreldreretten ved surrogati på forhånd.I journalistikken heter det ”never check a good story”. I vitenskapelig arbeid er det imidlertid slik at vi må søke å bevise det vi sier bortenfor rimelig tvil. Derfor må vi spørre oss om de overnevnte påstandene stemmer med vår kunnskap om svangerskap, fødsel og tidlig utvikling; mer spesifikt; er det virkelig slik at en kvinne som føder et barn ikke nødvendigvis er barnets mor på grunn av fremskritt innen fertilitetsmedisin, og er det sannsynlig at barnet uskadet kan skilles fra moren sin etter fødsel?Det er lite som tyder på det. I rak motsetning til de overnevnte premiss som gjentas i media så er man i forskningens verden blitt mer og mer opptatt av hvordan det dynamiske og gjensidige samspillet mellom mor og barn, den maternelle-fetale enhet, former helse og funksjon senere i livet. Flere faktorer har gitt denne økte interessen: Tidligere trodde vi at placenta formet et tett skille mellom mor og barn slik at det ikke gjorde noe om den gravide røykte, drakk eller spiste mye medisiner. Blant annet etter Thalidomid-tragedien så vet vi i dag at det tvert i mot skjer en utstrakt utveksling av stoffer og til og med celler over morkaken. Maternelle celler og DNA finnes i barnet og barnets DNA finnes i henne – man kan si at disse to utveksler hverandres ”essens”. Dette har nylig muliggjort at man kan ta en blodprøve av mor og teste fosterets arvemateriale for kromosomavvik som for eksempel Downs syndrom. Tanken om at den gravide påvirker barnet sitt og vice versa er kanskje like gammel som mennesket selv, men i moderne medisin var den en periode glemt. På 1980-tallet fant den britiske epidemiologen D.J. Barker at barn med lav fødselsvekt på grunn av dårlig ernæring hos mor under svangerskapet hadde økt risiko for hjerte-kar lidelser når de selv var blitt voksne. Barker hypotesen; forhold hos mor påvirker barnets liv og helse, møtte mye motstand blant leger da den kom, men er senere bekreftet i tallrike studier. Studier etter hungersnøden i Nederland under andre verdenskrig har vist at det også er en mulig påvirkning på barnebarna hvis bestemor sultet mens hun var gravid. Forklaringen kan ligge i epigenetiske mekanismer, altså at en eksponering hos mor har formet arveanlegget til barnet hennes på en måte som er nedarvet til neste slektsledd. Epigenetikk har gjort at vi i dag nærmest har forlatt det man kan kalle en genetisk determinisme – altså at for eksempel sykdomsrisiko fullt ut kan forklares ved genene. Vi vet i dag at genuttrykket ikke er statisk, men tvert i mot fleksibelt og formes av miljømessige faktorer, altså at kompliserte interaksjoner mellom arv og miljø sannsynligvis bestemmer hvem vi blir. Ut fra det vi vet i dag så er genmaterialet særlig mottagelig for slik epigenetisk modifisering i fosterlivet, kanskje fordi ingen annen periode er karakterisert av en så dramatisk utvikling, samtidig som barnet befinner seg i et så tett samspill med et annet menneske, nemlig sin mor.Videre så har idéen om barnet endret seg bare de siste tiårene. I takt med en økende juridisk status for barn, for eksempel ved at FN’s barnekonvensjon ble vedtatt i 1989, så har man også fått mer kunnskap om hvor avansert barnet er ved fødselen og også i svangerskapet. Helt fram til 1980-tallet ble det utført kirurgi på nyfødte uten at det ble gitt smertestillende, fordi man trodde at nyfødte barn ikke følte smerte. Nå vet vi at det nyfødte barnet ikke er ”umodent”, men tvert i mot at læring, sanseinntrykk og også sannsynligvis etablering av det vi kan kalle en bevissthet er skjedd lenge før barnet ser dagens lys i fødselsøyeblikket. De fleste milepæler i hjernens utvikling skjedd i fosterlivet, og nyfødte foretrekker mors stemme fordi de har hørt på den mens de lå i magen hennes i hvert fall fra 6. måned. I tillegg kjenner de morens lukt og smak fra fostervannet; fostervannet tar til og med smak av maten som mor spiser. Det er sannsynligvis derfor det er vist at nyfødte som legges hud-mot-hud med mors kjente kropp skriker så lite sammenlignet med dem som vaskes og legges i seng. Den kjente lukten fra morens bryst hjelper barnet til selv å kravle til brystet og etablere amming hvis det får ligge uforstyrret. Under denne tidlige hud-mot-hud kontakten frigjøres neuropeptidet oxytocin hos mor og barn og bevirker sannsynligvis den tette tilknytningen dem imellom via påvirkninger i hjernen. Det er mulig at denne frigjøringen av oxytocin modulerer tidlig hjerneutvikling. Med bakgrunn i denne kunnskapen anbefales baby-vennlig praksis av WHO i moderne fødselsmedisin, det vil si at til og med ved en dramatisk fødsel som har endt med keisersnitt så skal det tilstrebes at barnet skal så tidlig som mulig opp til mor.Legers deltagelse i debatten om surrogati er viktig. Ikke fordi vi skal bestemme for folk flest hva som er etisk riktig å gjøre, men fordi vi i kraft av yrket vårt kjenner de mulige scenariene for svangerskap, fødsel og tidlig tilknytning fra det virkelige liv. Vi innehar også den vitenskapelige kunnskapen til å vurdere om det virkelig kan stemme at den som føder et barn ikke nødvendigvis er mor. Derfor bør vi være en faglig representant som snakker våre pasienters sak. La oss i denne sammenheng slå fast at i et svangerskap så er det mor og barn som er pasientene og ingen andre.Vår yrkesetikk krever av oss at vi aldri skal skade pasienten, men helbrede, lindre og trøste, og verne pasientens interesse og integritet. Skulle avtaler om omsorgsoverføring ved surrogati bli lovlig så er det vi som er helsearbeidere; leger, jordmødre, sykepleiere og barnepleiere som må gjøre selve akten: å ta barnet fra moren, roe det ned uten det kjente miljøet som mor representerer i livets første og sannsynligvis særlig sensitive timer, være til stede for mor i barseltiden hvor hun ikke har barnet sitt hos seg, gi henne medisiner som stanser melkeproduksjonen, snakke med henne om savnet av barnet og behandle hennes fysiske og psykiske komplikasjoner. Langtidskonsekvensene av en tidlig separasjon for mor og barn vet vi lite til ingenting om, men vi kjenner godt den høye risikoen ved å være gravid, føde og å bli født. Vi vet også hva som er det mest optimale for mor og barn, nemlig en vaginal fødsel til termin uten komplikasjoner, hvor de to får være sammen hud-mot-hud, helst fra de første sensitive timene. Ved alvorlig sinnsykdom eller rusmisbruk kan barnet skilles fra mor etter fødsel og adopteres til nye foreldre, med bakgrunn i en vurdering av barnets beste. Det er vanskelig å se at det å delta i å skille mor og barn av andre grunner, for eksempel en avtale med tredjepart om surrogati, skulle harmonere med vår yrkesetikk. Kanskje vil framtidig nevrovitenskap vise oss at barnet kjenner ikke bare fysisk smerte men også psykisk smerte? En manglende erkjennelse av det kan komme til å virke like utrolig for oss i framtida som det gjør i dag at nyfødte barn ble operert uten smertestillende for tretti år siden.Verdenssamfunnet har tidligere klart å enes om adopsjonsinstituttet som først og fremst beskytter og sikrer barnets status ved en overføring av foreldreretten. Det er for eksempel derfor at privatpersoner ikke på eget initiativ kan dra til et kriseområde for å ta til seg barn, selv om de åpenbart trenger omsorgspersoner. Det er ikke usannsynlig at et lignende internasjonalt forbud mot surrogati kan komme. Etter at norsk presse har gitt mer oppmerksomhet, ikke bare til de juridiske vanskelighetene til norske par som har fått barn etter avtaler om surrogati i utlandet, men også til de regelmessige konsekvensene av svangerskap, nemlig mor og barns død i barselseng, så virker det å være en økende vilje til å arbeide mot et forbud også fra politisk hold i Norge. På veien dit er det viktig at helsepersonell engasjerer seg mot at mor og barn skal kunne skilles på grunn av andre grunner enn barnets beste.