Avnavling ved fødsel – praksis ved norske fødeinstitusjoner

Camilla Lundberg, Pål Øian, Claus Klingenberg Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Patji Alnæs-Katjavivi
Om forfatteren

Rutinemessig blodgass fra navlesnorer som fortsatt har forbindelse med barnets blodomkrets (figur 1, side 2371, Tidsskr Nor Legeforen nr. 22, 2013; 133).

Potensielle og uheldige komplikasjoner som ikke nevnes er:

1. Risiko for direkte inokulasjon av barnets blodbane med bakterie som dekker navlnesnoren.

2. Risiko for luftemboli - som har lite konsekvens jo mindre den strømmer gjennom foramen ovale og retter seg mot barnets cerebral cortex 1,2.

3. Risiko for at det dannes ustabile tromber på den intralumenale siden av navlevenen som potesielt kan emboliseres ved, for eksempel, kraftig forandringer i den venøse strømmen i forbindelse med pustebevegelser 3.

Man skal vente lenge for at en slik komplikasjon nevnt over oppstår i en prospektiv randomisert studie. Imidlertid er ett tilfelle av unødvendig og potensiell permanent skade hos et frisk nyfødt ikke verdt teknikken nevnt i artikkelen. At "enkelte norske sykehus allerede har anbefalt" 4 teknikken som metoden for rutinemessig sikring av umbilical syre-base betyr ikke at teknikken aldri kan påføre skade.

De barn helsepersonell trenger å sikre syre-base status er disse som har enten manglende pulsasjon i navlen fordi de har opplevd sirkulatorisk kollaps under fødsel, eller barn hvor det klinisk tilstanden tilsier at å vente i 3 minutter vil drøye nødvendig resucitative tiltak. Enten melker man navlesnoren i disse tilfeller, eller så klemmer man av navlesnoren tidlig etter forløsningen.

Nyfødte som egner seg til teknikken beskrevet i artikkelen har, i de fleste tilfeller, en Apgar score etter ett minutt som tilsier at en acidose med behandlingsmessig betydning er lite sannsynlig. Friske barn er mest utsatt for potensielle skadevirkninger ved anvending av teknikken beskrevet.

Blodgass fra navlesnoren har derimot ingen behandlingsmessige konsekvens men tas med tanke på "kvalitetssikring" av fødselshjelpen (som er viktig), og det tas av rettslige hensyn (å forsvare fødselshjelpen er nødvendig fra tid til annen). Disse hensyn må vurderes opp mot å tillate at barnet forsyner seg med alt det gjenværende blodet i navlesnoren - noe som man vet er helsefremmende. Metoden beskrevet i artikkelen er et bra kompromiss. Imidlertid er ikke sikkerhet ved metoden kritisk vurdert og heller ikke jeg som leser overbevist.

1. European Journal of Pediatrics 25. IV. 1979, Volume 131, Issue 1, pp 71-73

2. Paediatr Child Health. 2009 October; 14(8): 539-541.

3. Am J Perinatol. 2010 Mar;27(3):251-6.

4. Tidsskr Nor Legeforen nr. 22, 2013; 133: s.2369-2372

Claus Klingenberg
Om forfatteren

Takk for kommentar til vår artikkel. Metoden for blodprøvetaking fra intakt navlesnor er beskrevet i det svenske "Vårdprogram för avnavling av nyfödde barn" publisert i 2008 (1). Siden den gang har metoden vært i bruk i Sverige, inkludert i en stor randomisert studie som er publisert på dette temaet (2). Man har fra Sverige over 5 års erfaring med denne metoden og ingen av de komplikasjoner som dr. Alnæs-Katjavivi nevner har vært registrert eller medført en endring av praksis i Sverige (personlig kommunikasjon Magnus Domellöf, Umeå, Sverige). Samme metode anbefales også brukt av Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (3).

De to første referansene til dr. Alnæs-Katjavivi omhandler komplikasjoner ved bruk av navlevenekateter. Det er naturligvis en helt annen risiko for komplikasjoner når man setter inn et kateter og infunderer væske enn når man bruker en blodgass-sprøyte til å ta ut blod. Den tredje referansen omhandler føtal placental vaskulopati hos to premature barn der navlesnoren var normal. Det er vanskelig å se at disse tre referansene er gode argumenter mot blodprøvetaking fra intakt navlesnor. Melking av navlesnoren, som Dr. Alnær Katjavivi også nevner, burde teoretisk også medføre risiko for embolisering av "ustabile tromber", men dette er ikke erkjent som en komplikasjon ved denne metoden (4, 5).

Vi er enige i at en blodgass fra navlesnoren sjelden har behandlingsmessig konsekvens, men det er et faktum at den ofte tas allikevel. I vår artikkel argumenterer vi ikke for at man i større grad skal ta blodgass fra navlesnor. Derimot fremhever vi at det er sterke holdepunker for at sen avnavling er gunstig både for premature og fullbårne barn. Ved en asfyksi skriver vi også at rask avnavling prioriteres. Det er fysiologiske holdepunkter for at en føtal asfyksi medfører en intrauterin overføring av blod fra placental til føtal sirkulasjon noe som dermed skulle gi mindre behov for sen avnavling (5). I andre tilfeller der man ønsker å kombinere en tidlig blodgass med sen avnavling mener vi at metoden beskrevet i vår artikkel, og som har vært i bruk i over 5 år i Sverige, er trygg.

Referanser:
1. Wiklund I, Nordstrøm L, Norman, M. Vårdprogram för avnavling av nyfödda barn. Läkartidningen 2008; 105: 3208-10.
2. Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D et al. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ 2011; 343: d7157.
3. Barfoed A, Christensen AC, Steen Hansen C et al. Afnavling af det meget præmature, det præmature og det mature barn, 2010. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynekologi. http://www.dsog.dk/sandbjerg/ (09.12.13).
4. Upadhyay A, Gothwal S, Parihar R, et al. Effect of umbilcal cord milking in term and near term infants: randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 120.e 1-6.
5. Niermeyer S, Velaphi S. Promoting physiologic transition at birth: Re-examining resuscitation and the timing of cord clamping. Sem Fetal Neonat Med 2013; 18: 385-392.

Claus Klingenberg
Om forfatteren

Takk for kommentar til vår artikkel. Metoden for blodprøvetaking fra intakt navlesnor er beskrevet i det svenske "Vårdprogram för avnavling av nyfödde barn" publisert i 2008 (1). Siden den gang har metoden vært i bruk i Sverige, inkludert i en stor randomisert studie som er publisert på dette temaet (2). Man har fra Sverige over 5 års erfaring med denne metoden og ingen av de komplikasjoner som dr. Alnæs-Katjavivi nevner har vært registrert eller medført en endring av praksis i Sverige (personlig kommunikasjon Magnus Domellöf, Umeå, Sverige). Samme metode anbefales også brukt av Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (3).

De to første referansene til dr. Alnæs-Katjavivi omhandler komplikasjoner ved bruk av navlevenekateter. Det er naturligvis en helt annen risiko for komplikasjoner når man setter inn et kateter og infunderer væske enn når man bruker en blodgasssprøyte til å ta ut blod. Den tredje referansen omhandler føtal placental vaskulopati hos to premature barn der navlesnoren var normal. Det er vanskelig å se at disse tre referansene er gode argumenter mot blodprøvetaking fra intakt navlesnor. Melking av navlesnoren, som Dr. Alnær Katjavivi også nevner, burde teoretisk også medføre risiko for embolisering av "ustabile tromber", men dette er ikke erkjent som en komplikasjon ved denne metoden (4, 5).

Blodgass fra navlesnoren tas først og fremst for kvalitetssikring av fødselshjelpen. Det diskuteres om slike prøver skal tas ved alle fødsler eller selektivt. Denne diskusjon er utenfor rammen for vår artikkel. Derimot fremhever vi at det er sterke holdepunker for at sen avnavling er gunstig både for premature og fullbårne barn. Ved en asfyksi skriver vi også at rask avnavling prioriteres. Det er fysiologiske holdepunkter for at en føtal asfyksi medfører en intrauterin overføring av blod fra placental til føtal sirkulasjon noe som dermed skulle gi mindre behov for sen avnavling (5). I andre tilfeller der man ønsker å kombinere en tidlig blodgass med sen avnavling mener vi at metoden beskrevet i vår artikkel, og som har vært i bruk i over fem år i Sverige, er trygg.

Referanser:

1. Wiklund I, Nordstrøm L, Norman, M. Vårdprogram för avnavling av nyfödda barn. Läkartidningen 2008; 105: 3208-10.

2. Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D et al. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ 2011; 343: d7157.

3. Barfoed A, Christensen AC, Steen Hansen C et al. Afnavling af det meget præmature, det præmature og det mature barn, 2010. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynekologi. http://www.dsog.dk/sandbjerg/ (09.12.13).

4. Upadhyay A, Gothwal S, Parihar R, et al. Effect of umbilcal cord milking in term and near term infants: randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 120.e 1-6.

5. Niermeyer S, Velaphi S. Promoting physiologic transition at birth: Re-examining resuscitation and the timing of cord clamping. Sem Fetal Neonat Med 2013; 18: 385-392.

Elisabeth Sæther
Om forfatteren

I artikkelen til Lundberg og medarbeidere etterlyses nasjonale retningslinjer om avnavling (1). Det er nettopp utarbeidet en prosedyre om avnavling av nyfødte som er publisert i Kunnskapssenterets prosedyrebank (2).

Prosedyren fyller kvalitetskravene til gode fagprosedyrer og omhandler mange aspekter rundt avnavling, inkludert premature og resuscitering. Den inneholder en fyldig metoderapport og en vurdering av referanser.

Litteratur

1. Lundberg C, Øian P, Klingenberg C. Avnavling ved fødsel – praksis ved norske fødeinstitusjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 2369-72.

2. http://helsebiblioteket.no/microsite/fagprosedyrer/fagprosedyrer/avnavling-av-nyfødte (6.3.2014).