Malignt melanom – diagnostikk, behandling og oppfølging i Norge

Jürgen Geisler, Ingeborg M. Bachmann, Marta Nyakas, Per Helsing, Hans E. Fjøsne, Lovise Olaug Mæhle, Steinar Aamdal, Nils A. Eide, Henrik L. Svendsen, Oddbjørn Straume, Trude E. Robsahm, Kari D. Jacobsen, Lars A. Akslen Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Oddmund Suhrke
Om forfatteren

Til tross for at stadig mer effektive solkremer er tatt i bruk de siste 50 årene, er forekomsten av malignt melanom 8-doblet siden Kreftregisteret ble opprettet i 1952. Rådene om måtehold og solforbrenning er ganske godt kjent i befolkningen, men resultatene fra Kreftregisteret kan indikere at rådene ikke er korrekte. Det synes ikke å være sikker sammenheng mellom dose og respons når det gjelder soling. Bruk av høy solfaktor innebærer at man kan oppholde seg i sterk sol mange flere timer enn man kunne på 50-tallet, og antall soltimer er derfor kanskje viktigere enn overdose av UV-bestråling. Og for alle som bor eller har bodd i Nord-Norge, er det neppe noen nyhet at solskade er vanskelig å pådra seg på disse breddegradene.

Arne Heilo
Om forfatteren

Malignt melanom - diagnostikk, behandling og oppfølging i Norge

I det siste tidsskriftet (nr. 20/2013) står det en interessant oversiktsartikkel basert på oppdatert kunnskap om diagnostikk, behandling og oppfølging av malignt melanom. Hovedbudskapet fokuserer på at det per i dag ikke eksisterer annen kurativ behandling enn kirurgi både når det gjelder primærtumor og ved metastatisk sykdom, men at både lokal og generell cytostatikabehandling samt strålebehandling kan stabilisere sykdommen i kortere perioder. Artikkelen henviser til det nasjonale handlingsprogramet for maligne melanomer utgitt av Helsedirektoratet i 2011,men verken der eller i oversiktsartikkelen nevnes ultralyd som nyttig verktøy i primærdiagnostikken av maligne melanomer.

Man vet at ca. 15% av pasientene med kutane melanomer debuterer med metastatisk sykdom. Dette kan være satelitter (tumorreder eller knuter < 2 cm fra primærtumor), in-transit metastaser (tumorreder eller knuter i hud eller underhud > 2 cm fra primærtumor, men innenfor området for regionale lymfeknuter), regionale lymfeknutemetastaser, fjernmetastaser, en kombinasjon av disse, eller kun metastaser uten synlig primærtumor. Ved overfladisk tumor uten ulcerasjon er det liten fare for at det allerede ved debut foreligger spredning,mens spredningsfaren absolutt er til stede ved ulcerasjon uansett tumortykkelse. Det samme gjelder nodulære melanomer som man vet metastaserer tidlig. I dag er det mulig å påvise helt ned til under 1 mm-store subcutane satelitter og in-transitt metastaser ved bruk av høyfrekvent (15-18mHz) ultralyd, men artikkelen nevner ikke ultralyd som nyttig verktøy med henblikk på diagnostikk av slik spredning i lokalområdet.

Det presiseres i artikkelen at korrekt kirurgisk prosedyre er ekstremt viktig for kurativ behandling. Vi er enige i at primæreksisjon av overfladiske melanomer uten ulcerasjon godt kan foretas i primærhelsetjenesten uten supplerende undersøkelser siden det er svært liten fare for at det allerede foreligger spredning. Hvis det imidlertid ved inspeksjon foreligger et melanom med ulcerasjon eller en nodulær tumor, eller histopatologisk vurdering av fjernet tumor viser at det er nødvendig med utvidet eksisjon, mener vi at det før eksisjon bør gjøres ultralydundersøkelse av lokalområdet for evt å påvise satelitter eller in-transit metastaser. Gir ultralyd mistanke om dette, bør pasienten henvises direkte til kirurgisk avdeling som opererer pasienter med malignt melanom.

I forbindelse med vaktpostlymfeknuteundersøkelse ved ekstremitetsmelanomer (sentinel node procedure) skriver forfatterne at aksille eller lyske bør undersøkes med ultralyd. Vi mener at det ikke er godt nok. Både primærtumors lokalområde, den regionale lymfeknutestasjonen og området mellom disse bør undersøkes, evt supplert med ultralydveiledet cytologisk biopsi (FNAC) ved mistanke om metastaser.

Først når ultralyd tas med i utredningen av maligne melanomer hvor det allerede ved debut foreligger fare for spredning, har kirurgen de beste forutsetningene for å utføre en mest mulig korrekt kirurgisk prosedyre hvilket gjør det potensielt mulig å helbrede pasienten.

Jürgen Geisler
Om forfatteren

Medlemmene i den Norske Melanom Gruppen takker kommuneoverlege Oddmund Suhrke for en relevant kommentar. Vi er enige med Suhrke i at bruk av solkrem i enkelte tilfeller muligens kan virke mot sin hensikt dersom resultatet blir i praksis en betydelig forlenget eksponering til UV-stråling. På den andre siden foreligger det en prospektiv studie som kan tyde på at regelmessig bruk av solkrem (solfaktor 16) kan forebygge utvikling av maligne melanomer (1).
Dessverre er det ikke lengre slik at høye rater av maligne melanomer er forbehold Sør-Øst Norge. De siste årene har f. eks. Trøndelagsfylkene hatt en svært høy økning av maligne melanomer som ikke kan forklares med sterk trøndersol alene, men må ses i sammenheng med endrete reisevaner etc.
Vi mener at det ikke er grunn til å tvile på at kreftforeningens solvettregler er korrekte, men dessverre er det slik at ikke alle følger reglene til enhver tid.

Her kommer solvettreglene én gang til:

1. Ta pauser fra solen (f. eks. mellom kl. 12 og 15) - unngå å bli solbrent
2. Bruk klær, solhatt og solbriller
3. Bruk solkrem med minst faktor 15
4. Unngå solarium (solarium frarådes for alle under 18 år!)

Litteratur:

1. Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2010; 29: 257-263.

Jürgen Geisler
Om forfatteren

Kommentaren skrevet av Heilo & Håskjold berører ett av mange viktige, men hittil ubesvarte spørsmål: Hvor mye diagnostikk er nødvendig og tilstrekkelig for pasienter med maligne melanomer? Ultralydundersøkelser blir allerede i dag brukt som et ledd i diagnostikken av maligne melanomer og virker lovende i noen situasjoner. På den andre siden stiller man i dag høye krav til nye medikamenter, og omfattende dokumentasjon fra store kliniske studier er nødvendig mens man ser på kost-nytte-verdien etc. Vi mener at nye diagnostiske muligheter er viktige og burde utvikles og evalueres på like fot med nye medikamenter før disse anbefales til alle melanompasienter (f.eks. i våre nasjonale anbefalinger). Kliniske studier som avklarer nytteverdien av (f.eks. høyfrekvente) ultralydundersøkelser (innflytelse på residivrisikoen eller totaloverlevelsen) ønskes derfor velkommen!

Norsk Melanom Gruppe