Bekkenreservoar – sporadisk kirurgi bør sentraliseres

Hans H. Wasmuth, Tom Øresland Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Stig Norderval
Om forfatteren

I Tidsskriftet nr. 18/2013 (1) har Wasmuth og Øresland interessante betraktninger omkring bekkenreservoar-kirurgien i Norge. Som ansvarlig for denne kirurgien for befolkningen i de tre nordligste fylkene synes jeg det er på plass med noen kommentarer. Som Wasmuth og Øresland betimelig påpeker, har volumet av denne typen kirurgi i Norge blitt betydelig redusert i løpet av det siste tiåret. Dette skyldes blant annet bedre medikamentell behandling og tettere koloskopisk oppfølging som gjør at pasienter uten symptomer trygt kan avvente operasjon med proktokolektomi. På grunn av denne nedgangen i antall inngrep er vi enige med forfatterne at reservoarkirurgien bør sentraliseres.

Et ytterligere poeng som også nevnes er behovet for et team som kan ta seg av oppfølgingen av denne pasientgruppen. Selv om de fleste pasientene er godt fornøyd med funksjonen etter inngrepet, vil mange ha behov for undersøkelser og ulike behandlinger i årene etter at reservoaret er anlagt. Så det burde ikke være stor uenighet i fagmiljøet om at disse inngrepene burde være sentralisert. Så langt alt bra.

Men avslutningsvis kommer imidlertid den vanskelige øvelsen, der vi mener Wasmuth og Øresland klart snubler på målstreken. Forfatterne mener at på grunnlag av årlig antall inngrep nasjonalt burde ikke mer enn to sentra uføre bekkenreservoarkirurgi i Norge. Dette er ikke basert på annet en personlig oppfatning av hvor mange inngrep et team må gjør årlig for å være kvalifisert. Grensen er absolutt ikke basert på faglige data.

Det er en rekke forhold som avgjør hvor kvalifisert en kirurg er i forhold til å anlegge bekkenreservoar. Årlig antall utførte inngrep er bare en av faktorene. Andre faktorer som også spiller inn er hvor mange andre større kirurgiske inngrep i samme område kirurgen og teamet utfører. Lav fremre rektumreseksjon med anastomose på bekkenbunnen har mange fellestrekk med reservoarkirurgi, og en maskinsydd anastomose legges på samme vis. Om kirurgen i tillegg regelmessig opererer fistler med fullveggs forskyvningslapp av rektum ned til linea dentata, gir dette også ferdigheter som operatøren drar nytte av i de tilfeller reservoaret må håndsys til anus.

Bekkenreservoarkirurgien kan ikke ses helt løsrevet fra kirurgens og teamets øvrige proktologiske ekspertise.

Når Wasmuth og Øresland mot slutten av sin kommentar bruker laparoskopisk kirurgi som ytterligere et argument for sentralisering, burde det nesten være etterfulgt av en oppfordring om henvise pasientene til gastrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge. Så langt vi vet, er vi den eneste avdelingen i Norge som rutinemessig utfører dette inngrepet laparoskopisk.

Vi mener det er viktig å styrke kompetansen omkring bekkenreservoarkirurgi, og synes den beste løsningen for det norske fagmiljøet vil være at hver helseregion har et fullverdig behandlingstilbud for denne pasientgruppen. På denne måten kan vi styrke kvaliteten på avansert proktologisk kirurgi i hele landet. Om forslaget til Wasmuth og Øresland vinner fram, vil det føre til en generell utarming av det samme!

Referanse:

1. Wasmuth HH, Øresland T, Bekkenreservoar- sporadisk kirurgi bør sentraliseres. Tidsskr Nor Legeforen. 2013, 133: 1914

Stig Norderval (f 1961) er overlege ved Gastrokirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø. Han er også fag- og forskningsansvarlig ved Nasjonal tjeneste for inkontinens og bekkensykdom, samme sted, og 1. amanuensis II ved Institutt for klinisk medisin, Norges arktiske universitet UiT, Tromsø.

Rolv-Ole Lindsetmo (f 1959) er avdelingsoverlege ved Gastrokirurgisk avdeling, universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø. Han er også professor II ved Institutt for klinisk medisin, Norges arktiske universitet UiT, Tromsø

Hans H Wasmuth
Om forfatteren

Lindsetmo og Norderval ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø synes å være enige med oss i at bekkenreservoarkirurgi med ileo-anal anastomose bør sentraliseres. Vi kan ikke se at de fremmer andre argumenter for dette enn at pasientene bør ha et kompetansesenter å forholde seg til etter operasjonen(e). Vi hadde i tillegg en rekke andre argumenter for at sporadisk kirurgi bør opphøre. Dette hoppes det bukk over og en går rett på kritikk av konklusjonen ved å hevde dels at et par sentra er en altfor kraftig sentralisering og at de tall vi setter for en nedre grense av årlige inngrep ikke er basert på faglige data. Selvfølgelig er dette basert på personlig tenkning - det ligger i de argumenter vi allerede har fremlagt - de kan nok utdypes. ECCO anbefaler som minste krav for vedlikeholdelse 10 -12 primære reservoarer i året. Man skal ikke kimse av andre fagfolk - ikke spesielt de fagfolk som har dokumentert at sporadisk kirurgi er lite å trakte etter - uavhengig av hvor dyktig en selv mener seg. Litteraturen er så langt såpass tydelig at sjelden kirurgi bør unngås, og på de internasjonale kongresser der dette tema dukker opp vil en vite det samme. Dette burde være velkjent. Det mangler ikke data.

Lindsetmo og Norderval kommer ikke selv med noe veiledende tall, men mener at hver region skal operere sine pasienter. I Norge gjøres det mindre enn 50 operasjoner per år: dvs 10/1milll og for Nord Norge da: 3-5 i året. I tabellen ser vi da også dette, Tromsø er G.

Mange har hevdet at kvaliteten på en sporadisk prosedyre kan bedres ved å knyttes til det en mener er en lignende prosedyrer som man gjøre mer av - da forhåpentligvis med høy kvalitet. Når det gjelder slik overføringsverdi mellom rektum cancer kirurgi og bekkenreservoar kan ikke vi se at det dokumentert - dokumentasjon et jo viktig argumentet for dem. Man kan tenke seg det - begge er kirurgi i bekkenet. Men er det god nok tenkning? De anfører at den maskinsydde anastomosen er lik. Anatomisk er anastomosen ikke lik - den staples mellom tynntarm og toppen av analkanalen og reservoaret er ofte allerede stapled slik at det kan oppstå flere tre-stapleradsmøter enn ved colorektale anstomose f.eks ved vanlige side til ende colorektale anastomose. Det er videre ikke gitt at bekkendisekksjonen skal være lik osv. Disse debatter bør en kjenne før en med sikkerhet hevder en vesentlig spinnoff-effek av cancer rekti kirurgien på bekkenreservoar anleggelser som kompensasjon for lavt volum. Men omvendt tror vi nok det er sant: gjør man dårlig cancer rekti kirurgi med mye anastomoselekkasjer ol er det ikke rimelig å tro at man behersker bekkenreservoarkirurgi. Det er derfor man sentraliserer vanskelige og mer sjeldne prosedyrer, også innad i avdelinger - man dedikerer. Vi mener dette også bør gjøres på et nasjonalt plan for bekkenreservoar pasientene som er så få. Det er også kjent at ved få prosedyrer vil en ikke kunne statistisk vurdere om en gjør god nok kirurgi.

Vi argumenterer ikke for at det er vanntette skott mellom operasjoner for kompetanseoverføring, men på graden av overføringsverdi og ikke minst på vurderingen av kompensasjon for lite spesefikk trening.

Anleggelse av bekkenreservoar har en hensikt - så god livskvalitet som mulig sammenlignet med ileostomi. I dette perspektivet har laparoskopisk teknikk kun en begrunnelse - enda bedre livskvalitet. Det kan man tenke seg på to måter - kosmetisk bedre og mulig bedret fekunditet. Men tilgangen er utfordrende ikke på det, men på bekkendisseksjonen og på anleggelsen av anastomosen slik at den ikke blir en ileo-rektal anastomose. Feil i disse faser skaper de store komplikasjoner og havari. Opponentene er sikkert innforstått med diskusjonen om laparoskopiens fordeler og ulemper. De vet og at det er det utallige måter å gjøre dette på. Med to-tre prosedyrer i året er det ikke gitt at man gjør den mest optimale prosedyre eller bidrar med å utvikle den. Kompetanseoverføring fra laparoskopisk cancer rekti kirurgi kan være forførerisk. De nerveskader som der er rapportert selv på eldre kan redusere livskvaliteten betraktelig for unge pasienter. En må advare mot en for lett omgang med slikt tankegods. Det er avslutningsvis noe pussig at det har gått Tromsø miljøet hus forbi at en rekke av de større sentre i Norge også regelmessig, og det i årevis (siden 2004) har brukt laparoskopisk tilgang. Det er hva man gjør med utstyret og ikke utstyret som fremdeles betyr noe. Laparoskopi er ikke det vesentligste ved bekkereservoarkirurgi, og vi kan således ikke anbefale at pasienter sendes til Tromsø, men bare gjøre pasienter og andre oppmerksom på det lave volum de har der og andre steder. Det er det som er bekymringsfullt.

Vi kan ikke se at Lindsetmo og Norderval har rokket noe ved våre argumenter for opphør av sporadisk kirurgi til fordel for noen sentra som kan drive utdanning og fagutvikling på området - da er man avhengig av pasienter - De har bare vist at de nødig gir fra seg sporadisk prosedyrer. Om det skal være to sentra i Norge; som ville være det best mulige eller om det skal være 4 sentra, så står kravet til et minimumsantall likevel fast uansett hvor mye kirurgisk overføringsverdi en selv påberoper seg. Det burde være et samlet kolorektalmiljø som omforent bestemmer hvor slik kirurgi bør foregå basert på den dokumentasjon som nå finnes i Norge og internasjonalt.

Hans H. Wasmuth

Tom Øresland

Table 1. Hospital volume: Primary ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) in Norway. 1997- 2009. Number given by the National Patient Registry (NPR)©. [Codes*: 4653, 4654, 4824 (1997-1998) and JFH30, JFH 33, JGB50, JGB 60 (1999-2009)]

Hospital 1997 2009

University hospitals:

A 10 14 18 15 9 11 4 9 4 5 1 0 3

B 8 15 22 12 9 3 4 6 3 6 3 8 2

C 2 7 3 4 6 1 2 4 0 4 6 3 7

D 1 5 8 5 8 14 5 11 9 3 2 5 7

E 7 5 3 2 3 5 7 8 6 5 8 4 0

F 14 17 11 11 6 3 5 11 12 6 5 9 9

G 18 11 19 18 15 12 11 10 9 8 4 9 3

St. Olavs Hospital 26 16 14 10 10 15 15 17 10 16 7 5 8

Other hospitals:

a 4 1 2 4 3 2 5 1 5 2 3 2 2

b/c 0 0 0 0 6 5 7 3 1 7 2 2 2

d 1 1 4 1 1 0 0 0 0 3 1 0 0

e 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 3 4 0

f 3 3 4 2 1 5 5 5 3 5 5 3 3

g 1 1 3 2 1 5 1 1 1 2 2 2 0

h 0 2 3 2 2 1 1 2 0 1 3 1 1

Other low-volume

hospitals (n=14) 5 4 2 3 0 4 4 1 0 2 2 1 2

Total 100 102 116 91 83 82 76 89 63 76 57 58 49

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*There could be miss-typing in the medical charts at the local registry in each Hospital given wrong number of procedures. The overall number and trend is likely to represent the true number of primary IPAAs in Norway each year.