Medisinen er ikke politisk nøytral

Charlotte Haug Om forfatteren

Kommentarer

(3)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Johan Nygaard
Om forfatteren

Kloke ord fra redaktøren. Følgende utsagn avslutningsvis bør imidlertid problematiseres:

"-Den klart største utfordringen i helsepolitikken er å få kontroll på den offentlige kostnadsveksten uten at tilbudet innskrenkes. Det kan i hovedsak gjøres på to måter - (enda) hardere styring av tilbudet som gis eller privatisering av (deler av) betalingen."

NPM og mål- og resultatstyring som råder i dag ble solgt inn politisk nettopp med argumentet om å få kontroll med den påståtte galloperende kostnadsutviklingen i infrastrukturvirksomhetene og offentlig sektor. I dag ser vi at denne strategien har mislyktes på sine egne premisser i hele den vestlige verden.. Resultatet er over alt en eksponentiell økning av kontroll- og transaksjonskostnader med tilhørende byråkrati, som mer enn spiser opp innsparingene ved strukturreformene. I tillegg har mål- og resultatstyringen påført helsevesenet alvorlige og fordyrende samhandlingsproblemer som forsterkers av Samhandlingsreformen. Mer hardhendt kostnadskontroll etter denne modellen vil altså være mer av det som ikke virker.

Svaret er ikke privatisering, hvis kostnadsproblematikken er spørsmålet. Det viser redaktøren selv med all ønskelig tydelighet i sin fremstilling. Alternativet til den kvantitetsorienterte tilnærmingen i mål- og resultatstyringsideologien, er å fokusere på kvalitet. Da må vi ta utgangspunkt i den faglige og sosiale intelligensen på de lokale arenaene. Kvalitet er effektivt: ressursøkonomisk og prosessøkonomisk,fordi kvalitet innebærer redusert sløsing, mindre dobbelt arbeid og etterarbeid, betydelig lavere kontroll- og transaksjonskostnader, og redusert sykefravær.

Det er altså for dyrt å fokusere på kostnadskontroll. Det er mye billigere å fokusere på kvalitet. Kostnadskontroll er en funksjon av kvalitet. Kvalitet er ikke en funksjon av kostnadskontroll.

Kvalitetsledelse bygger på tillit, men det tør ikke politikerne å satse på. Derfor har ikke folket tillit til politikerne heller. Dette er situasjonen i dagens Norge. Dette blir bare verre av beinhard sentralisert makt og kontrollutøvelse.

Marit Halvorsen
Om forfatteren

Selvsagt er helsetjenesten ikke politisk nøytral. Kan noen mene det? Men jeg - og mange med meg - mener at det trengs en ny helsepolitikk. Charlotte Haugs artikkel illustrerer fint hvorfor vi etterlyser ny politisk tenkning. Etter hennes mening er ikke helsetjenesten spesiell, men helsetjenestemarkedet er spesielt fordi det fungerer dårlig. Det er et ganske dårlig utgangspunkt for en god helsepolitikk, etter min mening.

Hennes artikkel bygger på en grunnleggende misforståelse av hva et marked er. Forutsetning for at man kan snakke om marked, er at det finnes ikke bare flere etterspørrere, men at det finnes flere tilbydere. Et monopol er ikke et marked, og markedsmekanismer fungerer ikke i monopolet. Den norske helsetjenesten er tilnærmet monopolorganisert og langt på vei monopolfinansiert. Og takk og pris for det! Det var et politisk valg i sin tid at alle i Norge skulle dekkes av syketrygden (1956) og at den dekningen omfatter legehjelp og kur og pleie i sykehus (og mye annet). Alle betaler gjennom direkte og indirekte skatter sin del av utgiftene til syketrygd, og når man trenger visse tjenester, skal man betale en liten andel av kostnadene gjennom obligatoriske egenandeler. Det er altså ikke milde gaver fra en eller annen "stat" som finansierer helsetjenesten, og det er ikke noen markedsplass for helsetjenester. De få tilbyderne som finnes utenfor den offentlige helsetjenesten, er ikke mange nok eller store nok til å skape noe marked. Det er også et politisk valg.

Inntil fremveksten av det helt private markedet for legespesialister, spesialister i klinisk psykologer og fysioterapeuter som ble skapt da man i 1992 fratok fremtidige privatpraktiserende rett til trygderefusjon uten driftsavtale, var også det virkelig private innslaget i helsetjenesten forsvinnende lite. Det betyr ikke at det ikke fantes mange privatpraktiserende leger og fysioterapeuter og psykologer, men de var en del av den offentlige helsetjenesten fordi pasientene fikk tjenestene gjennom syketrygd og egenandel. Det var et politisk valg å gjøre refusjonsretten avhengig av driftsavtale, med andre ord å å skape mer markedslignende forhold der befolkningsgrunnlaget var stort nok for de private tilbydere som da kom. Det var likeledes et politisk valg i 1997 å frata også dem med egen praksis fra før 1992 retten til refusjon uten driftsavtale. Det er politiske valg som styrer antallet driftsavtaler og derved opprettholder og til og med øker den helt private delen av helsetjenesten. Driftsavtalene er diskriminerende, rettslig uklare og fremmer det private markedet for noen helsetjenester. Det er et politisk valg å opprettholde systemet.

Flere andre politiske valg har bidratt til å styrke misoppfatningen om at helsetjenester trives i et marked hvis bare markedet fungerer. Organisasjonsmodeller som bygger på forretningsmessige prinsipper trekker både tanke og handling i den retning. Alle kan se at det ikke er heldig.

Man kan oppfatte Charlotte Haug dithen at hun tror Helsetjenesteaksjonen mener alt vil ordne seg bare bevilgningene blir store nok. Det mener hun sikkert ikke, ingen er vel så naive at de tror det. En annen sak er at det nå er grundig påvist at vi ikke har verdens dyreste helsevesen, og at bevilgningene virkelig er i minste laget. Det trengs mer penger, og ikke minst, de pengene som brukes, må brukes bedre. Fra mitt ståsted som pasient er mye av pengebruken i helsetjenesten ubegripelig. Men det får vi ta en annen gang.

Til slutt: Det er ingen motsetning mellom å ønske kontroll med utgifter og å mene at markedsmodellen ikke fungerer for helsetjenesten, i hvert fall ikke for en slik helsetjeneste jeg antar de fleste av oss vil ha: en offentlig finansiert helsetjeneste som gir alle pasienter nødvendig helsehjelp av utmerket kvalitet i riktig omfang til rett tid.

Jeg må si som min gamle far, som i sin tid var en vel ansett og smart markedsøkonom: den som mener at helsetjenester skal lønne seg, og vil drive helsevesenet som en produksjonsbedrift, har virkelig ikke forstått hva det handler om.

.
Torgeir Bruun Wyller
Om forfatteren

Selvsagt har Charlotte Haug rett i at helse er politikk. Derfor er Helsetjenesteaksjonen (1) startet som en motvekt mot den helsepolitikken som de senere årene er ført med bred konsensus mellom regjeringspartier med ulik farge - i allianse med et raskt ekspanderende byråkrati uten kontakt med, eller legitimitet i, helsetjenestens grunnplan. Men Haug argumenterer mot en parodi på Helsetjenesteaksjonens syn når hun skriver at vi vil gi fagmiljøene ubegrensede fullmakter til å bruke penger.

Tvert imot mener Helsetjenesteaksjonen at det er et politisk ansvar å bestemme helsetjenestens økonomisk rammer, herunder hvilke oppgaver som skal utføres og hvilke som ikke skal utføres. Det er også politikerne som må bestemme om helseformål skal få en høyere, en lavere eller en uendret andel av landets samlede økonomiske ressurser. Disse avgjørelsene skal politikerne stå til ansvar for overfor sine velgere. Helsebudsjettet er ingen lukket boks uten prioriteringsflater mot andre samfunnsområder. Helsepersonell må yte motstand mot å få delegert prioriteringsoppgaver som i sin natur handler om politiske verdivalg. Helsefagene har derimot en viktig oppgave i å klargjøre hva som blir konsekvensene av ulike politiske handlinger. Det må vi gjøre på en nøktern måte uten å overselge effektene av de behandlingstiltakene vi kan tilby. På dette området har ikke medisinen alltid holdt sin sti ren.

Fra samfunnsfaglig hold er det de senere år beskrevet hvordan byråkrat- og konsulentmakt ekspanderer, både på bekostning av politikernes overordnede prioriteringsansvar, og på bekostning av fagmiljøenes autonomi i sitt daglige virke (2,3). Dette har ikke bare rammet helsesektoren, men også eksempelvis skolene, universitetene og politiet. Konsernorganiseringen av sykehusene (som Haug med stor kraft og stor rett har kritisert (4)), vedtaksomsorgen i kommunene og den forkvaklede bruken av markedstenkning der intet marked finnes, er alt sammen fasetter av den samme utviklingen.

Haug beskriver politikk som om det bare var snakk om å velge mellom to forhåndsbestemte blokker. Dette blir for snevert, særlig når de to blokkene har vært så enige om de viktige spørsmålene. Det er på tide at helsepersonell ikke lar seg målbinde til å diskutere bare noen få spørsmål som politikerne har valgt ut (som grad av privatisering), men selv engasjerer seg for å tvinge frem en langt bredere diskusjon om helsetjenestens fremtidige kurs.

Ja, medisin er i sannhet politikk!

Torgeir Bruun Wyller
t.b.wyller@medisin.uio.no
Talsperson for Helsetjenesteaksjonen

Litteratur
1. Helsetjenesteaksjonen. http://helsetjenesteaksjonen.no
2. Slagstad R. Helsefeltets strateger. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1479-85.
3. Østerud Ø, Selle P. Power and democracy in Norway: the transformation of Norwegian politics. Scand Polit Stud 2006; 29: 25-46.
4. Haug C. Alt på ett kort. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 2033.