Anne Hege Aamodt, Per Morten Sandset, Dan Atar, Arnljot Tveit, David Russell Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Anne Hege Aamodt
Om forfatteren

Fra 1.7.2013 har apiksaban refusjon på blå resept for indikasjonen ikke-valvulær atrieflimmer på lik linje med de to øvrige nye antikoagulantia som er omtalt i artikkelen.

Torvald Espeland
Om forfatteren

Takk for en flott oversikt om et aktuelt tema med nyttige praktiske råd. NOAK (nyere orale antikoagulanter) har allerede fått en viktig plass i slagprofylakse ved atrieflimmer, basert på dokumentasjon fra de gjengitte studier (1).

NOAK har også sine skeptikere. Hansen (2) påpeker at studiesettingen (nøye oppfølging og seleksjon av pasienter) i de 3 store studiene (1), gjør det vanskelig å generalisere resultatene til norsk hverdag. Han hevder at "tid i terapeutisk område" (TTO), det vil si INR 2,0 - 3,0, er lavere (55- 64 %) enn praksis i de nordiske land. I RE-LY studien så man at landene med TTO > 70 % (Nord-Europa) hadde færre komplikasjoner relatert til både tromboembolier og alvorlige blødninger enn de som lå lavest. Selv ved god warfarinbehandling (TTO> 72,6%) fant man ingen signifikante forskjeller i forekomst av slag, systemisk embolisering, lungeemboli, hjerteinfarkt og kardiovaskulær død mellom warfarin og dabigatran. I denne gruppen (TTO > 72,6) så man signifikant flere intrakranielle blødninger i warfaringruppen og signifikant økte alvorlige gastorintestinale blødninger ved dabigatran 150 mg (ikke 110 mg) sammenlignet med warfarin.

Artikkelen (2) kommenteres av Atar et. al. (3) der man refererer til gjeldende europeiske retningslinjer (4). Manglende blodprøvekontroller og færre interaksjoner er åpenbare fordeler med NOAK. Alle de 3 nye NOAK har vist færre intracerebrale blødninger, mens dabigatran 150 mg også reduserte risikoen for hjerneinfarkt sammenlignet med warfarin (1,3,4). Statens legemiddelverk har også konkludert med at alle de 3 nye medikamentene er kostnadseffektive som antikoagulasjon og således fyller kriterier for blåreseptforskrivning for non-valvulær atrieflimmer.

Marevanbrukere som bytter til dabigatran har flere komplikasjoner enn ikke-Marevanbrukere som starter på dabigatran (5). Legemiddelverket mener det skyldes byttesituasjonen i seg selv, og ikke medisinforskjeller (6). Det oppfordres til nøye oppfølging i forbindelse med bytte til NOAK, i henhold til preparatomtale (SPC).

I en artikkel i tidsskriftet (7) ble det advart mot ukritisk bruk av NOAK. Dette på grunn av potensielle problemer med mulig manglende etterlevelse (dosering 2 ganger daglig (ikke rivaroxaban)), samt problemer i forhold til interaksjoner (mindre enn warfarin), monitorering (best for dabigatran (8)) og manglende antidot.

I diskusjonen (1) hevder man at det kan være aktuelt å skifte til dabigatran ved hjerneinfarkt på apixaban eller rivaroxaban, da færre hjerneinfarkter kun ble observert for dabigatran (RE-LY). Det er ikke gjort direkte sammenlignede studier mellom de ulike NOAK, kun mot warfarin, så dette begrenser klare konklusjoner. I RE-LY og ROCKET-AF fant man ingen signifikant reduksjon i mortalitet med NOAK, mens man i ARISTOTLE fant signifikant reduksjon i dødsrater for apixaban, sammenlignet med warfarin. Jeg vil intuitivt tenke at dette er en minst like viktig faktor for valg av NOAK som reduksjon av hjerneinfarkter. Apixaban er likevel den minst solgte NOAK og den siste til å få refusjon. Har forfatterne en forklaring på dette?

Ved oppfølging av pasienter i henhold til retningslinjer og råd (4,8) vil man forvente en trygg og kostnadseffektiv oppfølging av denne pasientgruppen.

1. Aamodt AH, Sandset PM, Atar D et. al. Atrieflimmer og hjerneslag. Tidsskriftet 2013; 14; 1453 -7.

2. Hansen JB. Dokumentasjon for atrieflimmer og nye antikoagulantia. Indremedisineren 2012; 03; 28 - 31.

3. Atar D, Halvorsen S, Sandset PM. Hva sier ESC-guidelines? Indremedisineren 2012; 04; 26-28.

4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1385 - 413.

5. Sørensen R, Gislason G, Torp-Pedersen C et al. Dabigatran use in Danish atrial fibrillation
patients in 2011: a nationwide study. BMJ Open; 2013;3:e002758.doi:10.1136/bmjopen-2013-
002758

6. http://www.dagensmedisin.no/nyheter/risikofylt-antikoagulantbytte/

7. Dyrkorn R, Roland P-DH. Nye antikoagulantia - bør vi ha litt kaldt vann i blodet? Tidsskriftet 2013; 4; 390-391.

8. Helsedirektoratet. Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. Oslo: Helsedirektoratet, 2013. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-om-de-nye-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatranrivaroksaban-og-apiksaban/Publikasjoner/67338%20Helse%20IS-2050%20Informasjon-8k.pdf (14.5.2013).

Anne Hege Aamodt
Om forfatteren

Takk til dr. Espeland for kommentar til vår artikkel. Spørsmål om markedsandeler til de tre nye perorale antikoagulantia kan ha med kronologien å gjøre: Det faktum at apiksaban kom sist på blåreseptordningen kan forklare forskjellene i salgstallene.

Torvald Espeland
Om forfatteren

Takk for svar, jeg er helt enig i vurderingen. Jeg ønsker gjerne også en kommentar i forhold til valg av NOAK. Hver NOAK har egne styrker som skiller de fra de andre. Rivaroxabans største fordel virker å være dosering en gang daglig, med antatt høyere grad av compliance, samtidig også potensielt større konsekvenser av en uteblitt dose. Dabigatran har best dokumentasjon i forhold til hjerneinfarkter, mens kun apixaban har dokumentert lavere dødelighet sammenlignet med warfarin.

Jeg er helt enig med forfatterne at det er vanskelig å trekke sikre konklusjoner i og med at det ikke foreligger direkte sammenlignende studier. Med bakgrunn i dette synes jeg det er litt dristig at man vektlegger dabigatrans dokumentasjon sammenlignet med warfarin på hjerneinfarkt som endepunkt, men ikke diskuterer at kun apixaban har påvist redusert dødelighet sammenlignet med warfarin (1). Når det eventuelt kommer sammenlignende studier vil man sannsynligvis få sikrere svar på om det er klinisk relevante forskjeller mellom ulike NOAK. Uansett har de som gruppe solid dokumentasjon sammenlignet med warfarin (1,2).

1. Aamodt AH, Sandset PM, Atar D et. al. Atrieflimmer og hjerneslag. Tidsskriftet 2013; 14; 1453 -7.

2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1385 - 413.