Prehospital akuttmedisin uten legevaktlege?

Petter G. Kindt, Marius Momyr, Erlend Sundland, Sven Erik Gisvold Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Erik Zakariassen
Om forfatteren

Forfatterne påpeker helt sentrale og viktige problemer angående legevaktlegers deltagelse ved prehospitale akuttmedisinske hendelser. Legevaktlegene hadde totalt en lav frekvens av deltagelse i akuttmedisinske hendelser utenfor sykehus, men med store forskjeller mellom legevaktdistriktene. Data viste at legevaktlegene kun var involvert i 19 % av de akutte responsene, enten ved utrykning eller via telefonkonferanse.

Det vises til en studie utført av Zakariassen & Hunskår (2010) der den totale involveringen for legevaktlegen skal ha vært 42 %. Vi vil gjerne presisere at den totale involveringen av legevaktleger med data fra 2007 var omtrent 23 %, kun for utrykninger og konferanse over telefon eller radio (N= 5 105 akuttmedisinske situasjoner). Altså tilnærmet likt tallet presentert fra Sør-Trøndelag.

Skal legevaktlegene ha anledning til å delta i prehospitale akuttmedisinske hendelser må de alarmeres av AMK. I studien fra 2007 ble legevaktlegene alarmert i omtrent halvparten av tilfellene ved rød respons, ikke i 100 % som ville vært riktig i henhold til Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus og i henhold til anbefaling gitt i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. I studien fra 2007 rykket legevaktlegene ut i 42 % av tilfellene og konfererte med ambulansepersonellet i 14 %, når de var alarmert av AMK. Når legevaktlegen ble alarmert var involveringen dermed på 56 % etter samme kriterier som presentert i kommentarartikkelen. I 53 % av tilfellene var legevaktlegen ukjent med at det var en akuttmedisinsk situasjon i legevaktdistriktet. Da kunne de heller ikke rykke ut. Hvor stor alarmeringsfrekvens det er av legevaktleger ved AMK-sentralen i Sør-Trøndelag fremkommer ikke i kommentarartikkelen, men det er grunn til å tro at den reelle involveringen av legevaktleger er høyere enn 19 %.

Blir legevaktlegene i fremtiden alarmert sammen med ambulansepersonellet på alle akutte hendelser, er det ikke sikkert at andelen utrykninger for legevaktlegene vil øke. Derimot vil antall pasienter de rykker ut til definitivt øke. Vi vet for lite om årsakene til valgene som blir gjort blant legevaktlegene etter mottatt alarm. Hva var årsaken til at legevaktlegen valgte å rykke ut på akkurat denne alarmen? Eller motsatt, hvilke mekanismer medfører at legevaktlegen ikke rykker ut?

Uansett så er problemstillingen som beskrives av Kindt, Momyr, Sundland og Gisvold høyst relevant og vi er enig i at legevaktene bør bemannes bedre og organiseres på en annen måte. Det er altså kommunene som må få klarere krav til hvordan legevaktene bør organiseres. Samtidig må helseforetakenes AMK-sentraler flere steder i landet innskjerpe rutinene for å alarmere legevaktlegene.

Sverre Rørtveit
Om forfatteren

Petter G. Kindt og medarbeidarar har skrive ein viktig kommentarartikkel, der eg likevel ikkje er enig i alt. Dei beskriv reelle problem, først og fremst om manglande involvering frå legevaktlegane i dei akuttmedisinske tilstandane, og at legane alt for ofte overlet til ambulansepersonell å utføra diagnostikk, behandling og destinasjon for vidare transport.

Forfattarane stiller det essensielle spørsmålet: “Ønsker vi i fremtiden en stasjonær legevaktlege som distanserer seg fra prehospital akuttmedisin og overlater svaret til ambulansetjenesten?" Dei skisserer så nokre handlingsalternativ for organisering av respektive legevaktene (dersom svaret skulle vera nei) og for utdannning og kompetanseformalisering for ambulansepersonell (dersom svaret skulle vera ja).

Hovudproblemet mitt med artikkelen deira er at det ser ut til at svaret deira er “ja": “Basert på vår erfaring mener vi dette er veien å gå", skriv dei, og det ser ut til at dette peiker attende på auka utdanningsnivå, kompetanseheving og formell forskriftsfesting av ambulansenivået.

Mi meining er tvert om at eg IKKJE ønsker den stasjonære legevaktlegen som distanserer seg frå akuttmedisinen, og vil kort grunngje det slik:

Frå min kommune, Austevoll i Hordaland, har me publisert to artiklar som beskriv alle akuttmedisinske hendingar i kommunen, i toårsperioden 2005-2007 (1,2). I kommunen vår er den medisinske tradisjonen slik at både lege og ambulanseteneste tek del i alle akuttsituasjonar. Av enkelte viktige funn vil eg nevna at antalet diagnoser ved dei 236 akutthendingane som legen vurderte , var 62. Med andre ord er den udifferensierte akuttmedisinen ved helsepersonellet sin første kontakt med pasienten, ein svært variert arena. Den innskrenkar seg ikkje til eit fåtal kjernetilstandar, der intensiv trening i prosedyrer er det som er viktig. At mange akutte situasjonar er prega av diffus og raskt endrande symptomatologi, gjer at ein generelt høg medisinsk kompetanse er viktig for å gjera rette handlingar og få pasienten til rett nivå.

Eit anna funn gjeld den endring av alvorsvurdering som skjer i forløpet av ein akuttmedisinsk aksjon. I vårt materiale nedgraderte legen den initiale alvorsvurderinga ved meldingsmottaket i 43% av tilfella, då ho eller han faktisk fekk undersøkt pasienten. Med andre ord er det behov for ein høg grad av diagnostisk utelukkingskompetanse i den prehospitale akuttmedisinen. Kanskje like viktig er det at alvorsgraderinga vart auka i 11% av tilfella. Det viktige for å kunna forstå eller gjenkjenna at ein tilstand er meir alvorleg enn ein først hadde tenkt, er å ha generelt gode medisinske kunnskapar.

Eg synes at berre det å kunna identifisera denne triaden av ein prehospital akuttmedisin prega av stor differensiering, hyppig nedjustering av situasjonsalvor og ein signifikant viktig frekvens av alvorsoppjustering og dei høge krav til medisinsk kompetanse som dette stiller for oss, burde vera nok til å forstå at den medisinske profesjonen, legen, er essensiell i akuttsituasjonane.

Dersom ambulansepersonell skal få ei utdanning og ein kompetanse i desse vurderingane, så trengst det i røynda eit nivå nesten opp til den medisinske fagprofesjonen, me ville då trenga ein “nesten-lege"-profesjon. Det finnest ikkje noko datamateriale som beskriv variasjonen av utdanings- og kompetansenivå hos ambulansearbeidarar. Realiteten er nok at den høge kompetansen som mange legar skulle ønska at skulle finnast i ambulansetenesta, i mange tilfelle ikkje er der, og at det er slik til lenger ein kjem frå landet sine geografiske sentra. Nesten-lege-ambulansearbeidaren vil aldri komma til å bli hyppig forekommande i utkantane.

Nytt av dei siste år er at allmennpraktiserande legar som vil bli spesialist i allmennmedisin, blir pålagt å ta eit kurs i akuttmedisin. Kva er grunnen til dette, om ikkje akkurat at legane faktisk må ta sitt ansvar for akuttmedisinen prehospitalt? Alle dei fire medisinske fakulteta i landet har fått sin akuttmedisinske studentforening, som arbeider m.a. med å få inn grunnleggande undervisning i akuttmedisin på den generelle studieplanen. Kva skulle vera grunnlaget for dette, om ikkje nettopp at dei framtidige legane ser på det å kunna yta ein innsats i dei dramatiske hendingane som skjer i samfunnet rundt dei, som naturleg, slik det har vore for legeyrket i alle historiske epokar?

Referansar: 1) Rørtveit S, Hunskår S. Akuttmedisinske hendingar i ein utkantkommune. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:738-42

2) Rørtveit S, Hunskår S. Akuttmedisinsk handsaming i ein utkantkommune. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:735-7