Vegard Bruun Wyller, Sven Erik Gisvold, Egil Hagen, Rune Heggedal, Arnulf Heimdal, Kjetil Karlsen, Jannicke Mellin-Olsen, Jan Størmer, Ivar Thomsen, Torgeir Bruun Wyller Om forfatterne

Kommentarer

(11)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Roald Agdestein
Om forfatteren

Dei som har teke seg tid til å slå namnet opp i pc`en sin har nok merka seg Curiet er den pavelege sentraladministrasjonen i Vatikanet. Ikkje trur eg at dagens helsebyråkrati har henta sine idear derifrå, men kjem ikkje unna at det liknar. Takkar for ein framifrå artikkel om eit særs aktuelt problem. Å ta faget attende vert nok ein traurig og tung veg å trakka. I dette direktivomspunne byråkratiske helsesystemet ligg det så mykje prestisje avla av politikarar på alle nivå som på ein eller annan måte har eit kjenslemessig eigarskap til dei vedtak som er fatta. Som dei fleste veit er nok loyaliteten oppover i politikken vel så bunden som nemnt i artikkelen. Som organisasjonarbeidar i Fellesforbundet og ofte som pasient ved eit lokalsjukehus på Vestlandet har eg både sett og røynt forvitringa som har gått føre seg den
siste tida. Dengong lokalsjukehusa låg under Fylkeskommunen var ikkje alt rosenraudt alle stader heller, men dei hadde eigen styring sprunge ut av den profesjon dei skulle ivareta.
Vedtak om helse var opne, ikkje som no der byråkratar legg føringar i løynd som loyale styrer strør sand på utan å heilt skjøna konsekvensar av det dei gjer. Td. min eigen lege brukar no meir tid til å stira inn pc skjermen sin enn på meg etter at han vart fastlege. Men stå på alle som kan, ute blandt folk er det ei gryande forståing for at helsenoreg er på feil spor. Både Skottland og New Zealand som prøvde seg på eit liknande system som Noreg har for lengst forlete dette. Ting kan snuast om viljen er til stades.

Stord 14. mars 2013. Roald Agdestein

Per Lægreid
Om forfatteren

Interessant kronikk. sjå vårtRokkan Senter Working paper om 'gaming' i Norske sjukehus knytta til DRG-sstemet og aktivitetsbasert finansiering: Working papar Rokkan-senteret 10/2012.

http://rokkan.uni.no/rPub/files/315_wp_10_2012_laegreid_and_neby.pdf

Bernt A Engelsen
Om forfatteren

Takker for et nødvendig, tidsriktig, og på alle måter betimelig bidrag til en debatt som har syded på mangt et bibliotek på sykehusene, men burde luftes i offentlighet. Jeg gir dere min fulle støtte og føler for en gangs skyld behov for å gjøre det med en offentlig kommentar. Imidlertid har jeg som mangeårig helsearbeider i spesialisttjenesten på sykehus gjort meg tanker om hvor betydelig andelen av loyale helseadministratorer med legebakgrunn har vært, og med vilken vehemens og iver våre kolleger har bidratt til debatten om våre loyale forpliktelser overfor "det overordnede ledelsessytemet", riktignok alltid med et haleheng om at det "selvsagt ikke må gå ut over pasientene". Det er med lett personlig beskjemmelse over egen tafatthet i debatten, at jeg gleder meg over dette kloke innlegget, og over et legeinitiativ til debatt om det viktigste av alt vi driver med, nemlig vår faglige loyalitet overfor pasientene. Takk.

Michel Maspers
Om forfatteren

Bra skriven artikel. Vi har identiska problem i Sverige. Detta belyses væl i en artikelserie nyligen i DN av Maciej Zaremba ("Den olønsamma patienten") vilket sækert inspirerat de norska kollegorna till denna angelægna artikel. Hoppas det kan bli en riktig debatt både i Norge och i Sverige om detta smygande systemskifte som vi lækare inte vill ha som definitivt inte gynnar patienterna.

Øyvind Bernersen
Om forfatteren

Endelig noen som har konkretisert hva jeg som lege i spesialisthelsetjenesten har kjent på i årevis. Jeg støtter oppropet. Sitter her på vakt denne lørdagen og venter på neste pasient. Har nettopp fortært en pølse i brød. Ikke bare pasientene lider i helseforetakene. Sykehuset Innlandet har tverrgående ledelse innen divisjon service. Denne ledelsen har stengt kantinen vår på lørdager, søndager og bevegelige helligdager fordi de mener driften er ulønnsom. I sin ytterste konsekvens burde vel hele sykehuset stenges for alle som er pensjonister og varig uføre, fordi heller ikke de er lønnsomme å kurere eller behandle. Det er rikelig med muligheter for innsparinger i norsk helsevesen. Svært lite er lønnsomt i bedriftsøkonomisk forstand. En rekke umoralske innsparinger er mulige. Ingen i den øverste ledelsen gjør noe med dette, så hva blir det neste?

Bernt-Herman Høgsæt
Om forfatteren

Takk for et flott og helt nødvendig initiativ. Med erfaring som allmennlege fra 1973, konstaterer jeg, at den faglige friheten har blitt mere og mere begrenset de siste årene. Vi styres av retningslinjer, direktiver og guidelines. Mer og mere tid går med til å skrive lange journalnotater for å sikre seg, i fall fylkeslegens jurister eller pasientskadeerstatningen skulle be om innsyn. Jeg syns også vi allmennleger bør ta selvkritikk på at vi er for lite nysgjerrig på å finne nye innfallsvinkler for å behandle alle de funksjonelle lidelsene som vi daglig står ovenfor. Vi fungerer alt for ofte som et haleheng til organspesialistene. Da er det ikke rart at så mange av pasientene tyr til andre behandlere.

Villy Våge
Om forfatteren

Kjempebra ! Det meiningslause fokuset på DRG, juks med ventelister, konstruktive løysingar for å unngå fristbrot, rapportering av kvasivariablar på kvalitet, rapporteringsvelde og demoraliserande styring av fagfolk på grunnplanet må komme til ein slutt. Pasienten, pasienten sine rettar og faget må komme i sentrum !

Rune Arild Larsen
Om forfatteren

Først må jeg bekjenne at jeg har sittet som ansatterepresentant i styret i Helse Førde i 8 år. Så jeg er nok besudlet av styggedommen. En av de tingene som står veldig klart for meg er at det ikke finnes et medisinskfaglig kjernepensum innen organisering og drift av sykehus. Det går ikke å skjære vekk alle floskler og tro at det finnes universelle prinsipp på linje med "ABC" i akuttmedisinen. Når vi leger uttaler oss vil vi alltid være farget av vårt utgangspunkt, vår faglige nisje osv. Jeg er helt enig i at DRG ikke bør ned på avdelingsnivå, men systemet var heller ikke bra før år 2000. Jeg var hovedtillitsvalgt i en periode da, og den som skrek høyest fikk ofte mest.
Når det gjelder koblingen mellom drift og investering har det flere sider. Jeg tror det er naivt å tro at driftmidlene ville bli like store dersom det ble opprettet en organisasjon som skulle bygge og drive våre sykehus. Da kunne jo politikerne bare bevilge mer innfor dagens system.
Ingen kan være uenig i at det er for mye rapportering
Men en god del forhold er blitt mye bedre, bl.a. fremstår Helsetjenesten mye mer profesjonelt i innkjøpssituasjoner, forskning er blitt prioritert og et nødvendig kvalitetssikringsarbeid er i gang. Det bør vurderes hvilke verktøy som er tjenlige i dette arbeidet.
Jeg tror at største svakhet med dagens helsepolitikk er utsagnet om at ingen lokalsykehus skal legges ned. Legeforeningen har jo tidligere snakket om at akuttsykehus bør ha minst 50000 som nedslagsfelt. Jeg tror ikke at vi vil klare å opprettholde alle dagens sykehus som reelle akuttsykehus.
I dette spørsmålet vil det ihvertfall bli umulig å bli enig om hva som er det faglig korrekte.

Christian Robak
Om forfatteren

De ti punktene som listes opp, er det lett å sympatisere med, men det vanskeligste punktet er for lett behandlet. Hvordan skal sykehusene styres - og hvordan skal Helse-Norge styres?
Agendaen kommer ofte frem i sluttsatsen; så også her: "samle kreftene til felles innsats for faget." Mange sympatiserer med dette, selv om en del heller ville at sykehusenes formål skulle være den lidende, slik artikkelen ogå foregir, mens andre igjen foretrekker folkehelse-perspektivet. I mange diskusjoner kan "faget"s interesser bety noen legers interesser. Så: qui bono?
Forfatterne angir at ansvaret ikke må ligge i byråkratiet; etikken blir borte i den umenneskeliggjorte strukturen; dyrt og tungvint er det også. Etikk-punktet belegges godt og står seg mot de fleste argumenter. Når det gjelder hensiktsmessigheten, finner jeg mindre betryggende underbygging av hvilken mal sykehusene skal styres etter, bortsett fra at prioriteringsansvaret skal ligge hos politikerne, slik det for øvrig gjør nå også, bak et tykt forheng. Jeg kan ikke se at artikkelen fullgodt drøfter det springende punkt - nettopp noe av det som skaffet oss helseforetakene: Hvordan skal politikerne styre Helse-Norge? En tid virket det som foretaksstyrene, også de regionale, bufret av mot helsestyring på tabloidenes førsteside, som mange helsebyråkrater og -profesjonelle fant brysom. Nå har mediene lært seg å bite i hasene på også dette systemet. Utvekstene og de stygge sidene kommer frem i lyset. Offentligheten vil ha sin del i styringen. Helseprioriteringer må gjøres, spørsmålet er av hvem og hvordan. Helsebyråkratier er avanserte å styre og drive. Selv om jeg tilslutter meg artikkelen i det meste, også i at regionale helseforetak ikke er noen genial konstruksjon, har jeg ingen tro på at noe automatisk blir bedre når de er borte. Helsesystemet trenger ikke noen reform før vi har klarere tanker om noe bedre. Artikkelen og referanselisten viser mer til fag og etikk enn til ledelse, men Helse-Norge skal fortsatt styres, og helst bedre enn nå. Da må godt fag, god etikk og gode styringsformer settes i et godt system. Det krever også en debatt; den synes kjedelig for mange, men vi bør ikke gå utenom.
Tønsberg, 19.mars. Christian Robak

Fredrik Weisethaunet
Om forfatteren

Det gleder meg å lese at noen endelig tørr ta ett oppgjør med NPM, ett onde som vokser uten noen form for kontroll. Som pasient i dette systemet, og som aktiv på medisinens side i alternativdebatten er jeg enig i de som peker på at veksten i alternativ behandling kan stamme fra økende mistillit og fremmedgjøring blant pasienter.

Den samme kreftsvulsten regjerer også i skoleverket, uten at enkeltlærere har spesielt stor mulighet til innflytelse. Det er på høy tid at vi snart får debatt om NPM i Norge, nettopp fordi det eksisterer en tverrpolitisk enighet rundt NPM og dens såkalte fordeler. Det er på tide å reise debatten ut i offentligheten og frem i lyset. Jeg er kjempeglad for å se at dette diskuteres seriøst innenfor det medisinske miljøet, nå håper jeg dette vil bli båret frem og får den oppmerksomhet det fortjener. Jeg havnet for øvrig her via nrk ytring og en glitrende artikkel ved navn Narrens teater. Dette er på høy tid.

Tusen takk for at dere utviser samfunnsansvar. Det gleder meg veldig.

Asbjørn Støylen
Om forfatteren

Kronikken tar for seg viktige problemer i helsevesenet, nemlig tendensen til økende byråkrati, som både reduserer tilgjengelige økonomiske ressurser for pasientbehandling, og som i tillegg forbruker personellressurser til rapportering og møtevirksomhet, ressurser som heller burde vært brukt til direkte pasientbehandling. Denne tendensen er imidlertid ikke særegen for helsevesenet, og ikke en gang særegen for offentlig virksomhet. Over alt i offentlig virksomhet og selv i det private næringsliv ser en det samme, uavhengig av styringsmodeller. Det blir derfor litt for enkelt å skylde på spesifikke reformer som eneste årsak til dette. Osloprosessens problemer er heller ikke nødvendig vis representativ for hele landet, ei heller for en systemsvikt. Den er heller et eksempel på sviktende premisser og dårlig ledelse på flere nivåer.
Det kan selvsagt diskuteres om sykehusstyrene er nødvendige, eller om de regionale helseforetakene lenger har noen funksjon, men de har nok sørget for en økonomisk utjevning mellom regionene, og vi har i alle fall ikke lenger et system der sykehusdrift måtte konkurrere med bygging og vedlikehold av f.eks. fylkesveiene.
Forfatterne peker videre på styringsideologien "New Public Management" (NPN) med økonomiske incentiver i en markedsmodell som årsak til problemene. I følge professor Jan Grund var imidlertid NPN -80 og -90 tallets styringsideologi, mens dagens helsevesen har mer pragmatiske styringsmodeller (1). Det kan derfor virke som kritikken av NPN er å slå inn allerede åpne dører. Forfatterne peker på behovet for praksis forankret i holdninger, verdier og kultur. I følge professor Grund (1) er dette i stor grad på vei inn i dagens styringsideologi mange steder allerede.
En kan være fullstendig enig i at systemer for flytting av penger innenfor helsevesenet (innsatsstyrt finansiering og internfakturering) verken gir mer penger og i tillegg fører til mer administrasjon og stjeler arbeidstid fra behandling, og dermed er ineffektivt. Likevel er det slik at penger som tilføres systemet faktisk må fordeles, og prioriteres. F.eks. ren rammefinansiering vil kunne forskyve prioriteten til pasienter som er "billige i drift", framfor prioritering av behandlingsmessig behov. En endring av fordelingsnøkkel vil følgelig kunne flytte problemet heller enn å løse det. Grunnproblemet er at de økonomiske rammene er begrenset, og det vil de forbli. Forfatterne gjør da heller ikke noe forsøk på å presentere noe alternativ til ISF. Forfatterne peker også på manglende vedlikehold av bygningsmasse, og jeg vil for egen del føye til vedlikehold og fornyelse av teknisk utstyr, på grunn av manglende skille mellom midler til produksjon og vedlikehold. Igjen er dette et gjennomgående problem innenfor alle offentlige etater, ikke bare helsevesenet. Foretaksmodellen forutsetter avskrivninger av all kapitalmasse (bygninger og utstyr), slik at det avsettes midler til fornyelse og vedlikehold. At dette ikke blir gjort, er derfor i strid med rammebetingelsene, ikke på grunn av rammebetingelsene. Delvis er det et symptom på at profesjonene får gjennomslag for at drift skal prioriteres innenfor de økonomiske totalrammene. Det foreslåtte tiltaket om at vedlikehold skal finansieres som en egen post på statsbudsjettet, vil i praksis si at staten ved helsedepartementet skal overta som eier av bygninger og utstyr, og da vil det si at de lokale enhetene sannsynligvis må søke om, og konkurrere om midler til vedlikehold og nyanskaffelser. Det er vanskelig å se hvordan dette skal gi mindre byråkrati. Og det man da sier er at man i alle fall ikke vil at profesjonene skal ta dette prioriteringsansvaret, dvs. mellom vedlikehold og drift.
Kronikken er gjennomgående preget av mangel på samsvar mellom de problemer som tas opp, og de generelle og spesifikke løsninger som presenteres, samt fravær av diskusjon av sentrale styringsproblemer som alltid har eksistert.
Det hevdes at dagens styring har et demokratisk underskudd, der ansvar er flyttet fra politikere til byråkrater. Det er vanskelig å se at en overføring av makt fra byråkrater til profesjoner vil gi mer demokrati, det argumenteres egentlig for teknokrati i stedet. Dette kan kanskje være bra for helsevesenet og pasientene, men demokrati er det ikke. Forfatterne argumenterer selv for at politisk styring i det vesentlige skal handle om rammebetingelser. Man argumenterer mot at ansvar delegeres "nedover" i systemet, men argumenterer samtidig for økende profesjonell styring baser på ansvaret for den enkelte pasient. I en situasjon der rammene er begrenset, vil det imidlertid alltid være slik at det må prioritertes, og det gelder helt ned til den enkelte helsearbeider og pasient. Sier man ja til noe eller noen, sier man samtidig nei til noe eller noen andre. På det individuelle plan kan det være så enkelt at hvis en avdelingslege er "snill" og lar en pasient ligge en dag lenger, kan det dømme en annen pasient til en dag mer på korridoren. Hvilken pasient dette er, er imidlertid ikke synlig, blant alle de andre korridorpasientene, så derfor tenderer slike konsekvenser til å usynliggjøres. Verken de foreslåtte tiltak eller ønskemål for kulturbygging innenfor profesjonene peker på hvordan prioriteringsproblemet skal løses, og i et system der en kun ser det individuelle ansvar kan dette aspektet forsvinne. På et mer overordnet plan dreier dette seg om prioritering mellom pasientgrupper. De enkelte faggrupper vil i utgangspunktet prioritere "sine" pasienter. Dette sikrer derfor ikke at et profesjonsstyrt helsevesen fordeler etter pasientgruppenes behov, men etter spesialitetenes gjennomslagskraft. Og en etikk basert utelukkende på ansvar for den enkelte pasient vil ikke løse dette problemet.
Profesjonene har også selv et betydelig ansvar for at det utarbeides prosedyrer og retningslinjer, som i sin tur skal forankre kvalitet og kvalitetssikring. Men dette vil også generere mer dokumentasjon og rapportering, med andre ord mer byråkrati. Mengden av prosedyrer og kvalitetssystemer vil dermed i seg selv bli et hinder for kvalitet og effektivitet, selv om det i stor grad er profesjonsdrevet. Her er det grad et poeng å finne balansen, mange steder har dette gått langt over støvleskaftene, denne delen av byråkratisering har tildels altså vært profesjonsdrevet.
Kronikken etterlyser åpenhet, og samarbeid mellom profesjonene. Dette er prisverdig. Desverre er det ingen av de foreslåtte tiltak som peker på slik kultrubygging.
Åpenhet om feil er heller ikke nødvendigvis karakteristisk for profesjoner, når feil begås innenfor egen profesjon er en ofte vel så flink til å slutte rekkene om sine egne. Offentlig kritikk av egen bedrift er vi flinkere til, men en ser stadig eksempler på at dette blir brukt i interne kamper om midler, innenfor egen region eller eget sykehus, der det igjen kan komme til å gå ut over andre deler av driften, dvs, andre pasientgrupper. Profesjonsstrid har også vært en del av bildet, men dette er variabelt, og kulturavhengig, ikke nødvendigvis systemavhengig. Dette varierer også i dag i stor grad fra sted til sted.
Jeg er derfor enig i at det trengs kontinuerlig kulturbygging basert på verdier og faglighet, for bygging av holdninger hos den enkelte. Men kulturen må også bygge på forståelse av helhet, slik at man kan godta prioriteringer selv der det rammer eget fagfelt. Og denne kulturbyggingen må være ledelsesforankret. Vi kan derfor ikke klare oss uten ledelse.
Når det gjelder de konkrete endringsforslagene, ser jeg bare forslag om å nedbygge og fjerne administrasjon. Dette kan være et bidrag til effektivisering, men det løser ikke problemene med fordeling / prioritering innenfor begrensede ressurser. Og hvis nedbygging av administrasjon bare fører til fravær av ledelse, nærmer vi oss et system der prioritering skjer på basis av kamp mellom spesialiteter og profesjoner, og der kulturbygging ikke vil skje. Gapet mellom forventninger og ressurser vil alltid være der og skape misnøye.
Problemet med alle reformer er at de ofte blir vedtatt ut fra de beste hensikter, og de blir i utgangspunktet av de styrende sett på som gode når hensikten er god (formålsetikk). Dette er selvsagt fra et empirisk ståsted ikke holdbart, en nødvendig tilleggsforutsetning er at de også virker etter hensikten. Og her kan det være store mangler, der data i form av en overordnet evaluering ikke foreligger. Isolerte elendighetsbeskrivelser har desverre ikke samme dokumentasjonskraft.

1. Intervju, Fysioterapeuten nr 2/13 s 8-10.