Fødselsrifter – vitenskapsteori og klinisk praksis

Atle Fretheim Om forfatteren

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Annetine Staff
Om forfatteren

Sfinkterskader - er ikke kliniske resultater viktigst?

Atle Fretheim målbærer en skepsis til at bruk av perineumstøtte virkelig er årsak til det dramatiske fallet i obstetriske sfinkterskader de siste årene i Norge. Han har helt rett i at gode randomiserte kliniske studier ville vært ønskelig for å se om forløsningsmetode virkelig kan være årsak til den fantastiske nedgangen. Vi er imidlertid av den oppfatning at slike studier er umulig å gjennomføre i Norge i dag, og også var det da det nasjonale handlingsprogrammet ble introdusert i 2006. Dette rett og slett fordi de mange krav til slike studier ikke kan innfris i en akutt fødesituasjon. Dette gjelder f eks en god kontroll av selve intervensjonen. Vi tror også at det ville bli stor seleksjonsbias i hvem som ville delta i slike studier, både blant jordmødre og fødselsleger, men ikke minst blant kvinner som skal føde.

For å klargjøre dette vil vi stille et konkret spørsmål: Vil Atle Fretheim anbefale en kvinne å være med på en slik randomisert kontrollert klinisk studie, eller ville han valgt å anbefale henne å føde på en avdeling som har en dokumentert lav frekvens av fødselsskader? Som akademikere er vi enige i at det kan være irriterende ikke å ha de gode studiene som på en overbevisende måte kan gi sikre svar på våre spørsmål. Som klinikere er vi derimot strålende fornøyde med at vi har fått ned skadeomfanget på en måte som nesten bare kan sammenlignes med effekten av å la nyfødte sove på ryggen for å unngå krybbedød. Etter de overbevisende epidemiologiske dataene fra Australia, var det ingen som turde foreslå en randomisert kontrollert studie for å se om mageleie virkelig økte risiko for krybbedød, spesielt fordi ryggleie neppe var skadelig for småbarn under søvn. På samme måte er den foreslåtte "intervensjonen" for å forebygge obstetriske fødselsskader helt uten fare for pasienten. Den finske teknikken som er viktig under fødselens siste fase forutsetter god kommunikasjon med kvinnen, aktiv støtte av perineum, og korrekt episiotomi på indikasjon for å redusere traumet på sfinkterapparatet. Denne "intervensjonen" har neppe noen uønskete bivirkninger, den gir resultater og disse er biologisk sannsynlige.

Vi er enige med Atle Fretheim i at effektstørrelsen av den gjeninnførte finske teknikken er usikker i forhold til hvilke elementer i denne teknikken som har betydning. Er det perineumstøtten, kommunikasjonen mellom kvinnen og fødselshjelperen, episiotomiteknikk eller alle elementer samlet som gir de gode resultatene? Dette er fremdeles forskbart, gjerne i randomiserte studier. Det som imidlertid er paradoksalt, er at ingen etterspurte effektstørrelsen av å fjerne perineumstøtte i Norge på 80-tallet. Det rutinemessige fødselstøttegrepet («hands-on») forsvant fra norske fødestuer på 80-tallet. Det ble lagt mer vekt på «hands-off» praksis, som var antatt å være mer fødekvinnevennlig, mens denne støtteteknikken ikke forsvant fra finsk praksis. Finland opplevde ikke samme økning i sfinkterskader som de andre nordiske landene og mange andre land. Det er ikke holdepunkter for at registreringsforskjeller eller endring i risikofaktorer blant fødende kan være hovedforklaring på den svære økningen i sfinkterskader observert i mange land gjennom flere tiår. Det er heller ingen fagfolk som har antydet at de store forskjellene i skadefrekvens mellom ulike sykehus i Norge skulle skyldes forskjeller i klinisk registrering. Diagnostikk av sfinkterskader etter fødsel er en ordinær klinisk oppgave for enhver jordmor og fødselslege, og forsøk på underregistrering av slike skader ville blitt oppfattet som grovt uetisk.

Fretheim legger vekt på at en liten nedgang i sfinkterrupturer var tilstede før den nasjonale strategien ble lansert. Denne nedgangen er ikke overraskende fordi arbeid med endring av forløsningsteknikk allerede var startet på dette tidspunkt. Fretheim sår også tvil om årsaken til den voldsomme nedgangen av sfinkterskader i Norge skyldes innføring av den finske teknikken fordi randomiserte studier ikke viser lignende resultater. Vi foreslår at han undersøker om disse få randomiserte studiene faktisk omhandler den finske teknikken, om opplæring er gjort på en tilfredsstillende måte og ellers holder god klinisk og vitenskapelig kvalitet. Han vil bli skuffet.

De norske studiene på dette feltet har fått stor internasjonal oppmerksomhet. Mange land har ønsket å lære av de norske erfaringene. For eksempel jobbes det for tiden med å endre retningslinjer for forløsningsteknikk i England, mye basert på de dramatiske endringene som er påvist i Norge over kort tid. Britiske jordmødre uttykker skepsis til tidligere tolkinger av hands off-studiers effekter på perineum (1).

Inntil videre vil vi utfordre de fødeinstitusjoner som ligger høyere enn landsgjennomsnittet til å komme like lavt ned i skadefrekvens som de beste sykehusene i landet. Vi er ikke så opptatt av hvilken klinisk rutine som velges, bare den ikke er skadelig for pasienten, og gir de ønskelige helseeffekter. Dersom avdelinger klarer å dokumentere like lav frekvens av sfinkterskader ved vaginale fødsler som de beste sykehusene, og dokumenterer at de har oppnådd dette uten å benytte den finske teknikken, er vi mer enn villige til å revurdere vår kliniske konklusjon om at denne teknikken er viktig.

En stor andel av kvinner med sfinkterskader er plaget med anal inkontinens resten av livet. Vi har nå opplevd store reduksjoner i skadetall etter innføring av den finske teknikken. Dette er tilstrekkelig for oss. Da får vi og fødekvinnene i Norge heller leve med at dokumentasjonen kunne ha vært akademisk mer tilfredsstilende.

Ref 1: McCarthy R. Protecting the perineum: have we been duped by HOOP? Br J Midwifery 2009;17:779-781

Annetine Staff, Professor og overlege, Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus
Pål Øian, Professor og overlege, Universitetet i Tromsø og Universitetssykehuset i Nord-Norge

Atle Fretheim
Om forfatteren

Staff og Øian peker på noen helt reelle utfordringer ved å gjennomføre studier der fødende kvinner randomiseres til å få perineumstøtte, eller ei (1).

Men jeg foreslo å randomisere hele fødeavdelinger - ikke å randomisere hver enkelt fødende kvinne (2). Ved å randomisere avdelinger løses alle problemene Staff og Øian nevner. En slik studie ville i praksis vært helt lik intervensjonsstudien som allerede er gjennomført ved norske fødeavdelinger (3), bortsett fra at flere avdelinger måtte deltatt, og de måtte vært villige til å vente med å innføre tiltaket (i tilfelle de ble randomisert til kontrollgruppen).

Jeg tror, i likhet med Staff og Øian, at det er vanskelig å gjennomføre et slikt forsøk i dag, ettersom perineumstøtte er blitt standard prosedyre ved de fleste avdelingene de siste årene (4). På den annen side: Hvis det fortsatt er et betydelig potensial for forbedring ved mange avdelinger, slik Staff og Øian hevder, kan avdelingene med høy rupturfrekvens randomiseres til å innføre rutinemessig bruk av "finskegrepet", ev. andre tiltak.

Dersom det er slik at andre land vurderer å innføre perineumstøtte etter norsk modell, utfordrer jeg Staff og Øian til å være med og foreslå at dette gjøres i form av randomiserte forsøk. I land med rimelig gode fødselsregistre burde dette være relativt enkelt å få til.

Staff og Øian antyder at jeg er mer opptatt av akademisk tilfredsstillelse enn at kvinner revner under fødsel. De stiller et retorisk spørsmål og ber meg svare på det. For ordens skyld:
Om en kvinne er i tvil om hun skal velge å føde på et sykehus der rupturfrekvensen er lav, eller et på et sykehus der frekvensen er høy, ville jeg anbefalt det første - også dersom det foregikk en randomisert studie på det andre.

Alle i Norge kan enes om Staff og Øian sin utfordring til norske fødeavdelinger om å få ned skadefrekvensen. Avdelingslederne rundt om i landet - og i verden for øvrig - vil spørre: Hvilke tiltak kan iverksettes hos oss for å forebygge rupturer? Hvilke strategier er effektive? Da er det langt mer enn "irriterende ikke å ha de gode studiene" (1) - det er et alvorlig, klinisk problem å mangle tiltak med godt dokumentert effekt.

Atle Fretheim

Litteratur:
1. Staff A, Øian P. Sfinkterskader - er ikke kliniske resultater viktigst? (http://tidsskriftet.no/article/2987732/)
2. Fretheim A. Fødselsrifter: vitenskapsteori og klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:652 - 4
3. Hals E, Øian P, Pirhonen T, Gissler M, Hjelle S, Nilsen EB et al.: A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol 2010, 116: 901-908.
4. Fretheim A, Tanbo T, Vangen S, Reinar L.M., Røttingen JA: Bruk av perineumstøtte ved norske fødeavdelinger. Tidsskr Nor Legeforen 2011, 131: 2352-2354.