En tenåring med smerter, dobbeltsyn og ustø gange

Katrine Gauer, Kjell-Ivar Helgestad, Christian Wirsching, Ketil Størdal Om forfatterne

Kommentarer

(7)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Dag Tveitnes
Om forfatteren

Vi takkar for ei tankevekkande sjukehistorie frå barneklinikken i Fredrikstad (1), der konklusjonen var at pasienten hadde skogflåttencefalitt (tickborne encephalitis, TBE). Sjukehistoria illustrerer kor vanskeleg det kan vera å skilja infeksiøs frå autoimmun inflammasjon i nervesystemet, slik det vert poengtert i kommentaren frå Ljøstad og Mygland (2).
I klinikken vert dette ytterlegare komplisert når ein har brukt intravenøst immunglobulin (IVIG) i behandlinga, som i dette tilfellet. IVIG-preparat inneheld ei rekke ulike antistoff, og preparat tilverka i Europa er rapportert å kunne innehalda varierande mengd TBE-virus-antistoff (3). Etter slik behandling vil ein kunne finna falsk positive serologiske testar både for mikrobe-antistoff og for auto-antistoff (4, 5).
Ved serologisk diagnostikk av TBE vert positiv IgM åleine vurdert som eit usikkert funn, og det vert tilrådd oppfølgingsprøvar for å påvise serokonversjon for spesifikt IgG (6). Dette var gjort hos denne pasienten og serokonversjon vart påvist.
Kan den observerte tilkomsten av anti-TBE-IgG her skuldast infusjon av IVIG i tida mellom dei to prøvane?

1. Gauer K, Helgestad KI, Wirsching C et al. En tenåring med smerter, dobbeltsyn pg ustø gange. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 422-5.
2. Ljostad U, Mygland A. Et virus på fremmarsj. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 426.
3. Rabel PO, Planitzer CB, Farcet MR et al. Tick-borne encephalitis virus-neutralizing antibodies in different immunoglobulin preparations. Clin Vaccine Immunol 2012; 19: 623-5.
4. Arnold DM, Crowther MA, Meyer RM et al. Misleading hepatitis B test results due to intravenous immunoglobulin administration: implications for a clinical trial of rituximab in immune thrombocytopenia. Transfusion 2010; 50: 2577-81.
5. de Beer F, Schreurs MW, Foncke EM. False positive autoantibodies to glutamic acid decarboxylase in opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome after intravenous treatment with immunoglobulin. Clin Neurol Neurosurg 2009; 111: 643-4.
6. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003; 21 Suppl 1: S36-40.

Kjell-Ivar Helgestad
Om forfatteren

Takk for et interessant innspill fra Overlege Dag Tveitnes ved Barneklinikken, Stavanger. I dette tilfellet passet klinikk, sykdomsforløpet og serologiske titernivå av anti-TBV. Titerstigningen inkludert serokonverteringen var signifikant ( over 4 x) De diagnostiske kriteriene var oppfyllt. I tillegg hadde pasienten oppholdt seg i et område hvor det var sannsynlig at TBEV infisert flått kunne finnes ut i fra en forventet endemisk utvikling (19) og (11). Likevel belyser Dr. Tveitnes en interessant problemstilling som må tas med i totalvurderingen ved diagnostisering av pasienter som behandles med IVIG. Vi forventer en livslang immunisering mot TBEV hos vår pasient. Det kan man vel ikke forvente dersom IVIG alene skulle være årsak til serokonverteringen?

Dag Tveitnes
Om forfatteren

Takk for svar frå Kjell-Ivar Helgestad.
Då dette sjukdomstilfellet på mange måtar er spesielt, både epidemiologisk (det første i Østfold) og klinisk (minner meir om Guillain-Barrés syndrom enn TBE), synest vi at diagnosen burde vore serologisk betre underbygd. Passivt overført TBE-IgG frå IVIG vil forsvinne etter nokre månader, men etter gjennomgått TBE ville ein vente livslang positiv TBE-IgG. Det går ikkje fram av kasuistikken om dette er kontrollert i ettertid, men etter vår meining ville det vere ei viktig underbygging av diagnosen.

Susanne Gjeruldsen Dudman
Om forfatteren

Folkehelseinstituttet har nasjonal referansefunksjon for TBEV og vi vil derfor gjerne komme med en generell kommentar. Vi kan bekrefte at det har blitt bedt om å ta kontrollprøve i dette tilfellet for nærmere avklaring. På laboratoriehenvisningen var det imidlertid ikke angitt at intravenøs immunglobulinbehandling var gitt.
Ved vårt laboratorium har vi også erfaring med at infusjoner med f.eks Kiovig kan volde problemer for serologisk diagnostikk. Ifølge produsenten må man kunne regne med det kan inneholde TBE IgG da produktet framstilles av plasma fra både norske, svenske, tsjekkiske og sveitsiske blodgivere. Tidligere har vi hatt tilfeller der slik behandling har vært opplyst fra pasientansvarlig lege og har derved i samarbeid med klinikerne kommet fram til riktig diagnose ved at det er fulgt opp med kontrollprøver for å se om antistoffene vedvarer eller som ved tilførte antistoffer at de forsvinner. Kiovig har en halveringstid på ca 32 dager og i de tilfeller hvor dette er årsaken til positiv TBEV IgG har man kunnet se at antistoffene forsvinner etter endel uker.
Vi vil benytte anledningen til å minne de henvisende leger om å oppgi all relevant type behandling slik at riktig diagnose kan stilles.

Per Bjark
Om forfatteren

Trekk artiklene!

I Tidsskriftet nr.4/2013 presenteres en kasuistikk fra Sykehuset Østfold Fredrikstad med konklusjon flåttbåren meningoencefalitt(TBE) hos en tenåring (1). Det er også en kommentartikkel fra nevrologer som underbygger konklusjonen(2). I Tidsskrift nr. 8/2013 kommer et kritisk spørsmål til diagnostikken (3). I supplerende brev bekreftes at diagnosen ikke var holdbar (4, 5).

Tilfellet dreide seg etter alt å dømme om en uvanlig akutt og dramatisk forløpende nevroborreliose, i alle fall er ingen annen diagnose sterkere sannsynliggjort. Det ble gitt ceftriakson intravenøst og trolig har dette været virksomt. At bedringen ikke inntrådte umiddelbart, er intet motbevis mot nevroborreliose, heller ikke negativ borreliaserologi i innledende fase. I tillegg til poenget med Kiovig (3, 4)er det flere eiendommeligheter i det kliniske bildet om man skulle anta TBE. Kommentarartikkelen nevner ikke disse (ingen feberreaksjon under forløpet; null CRP; ingen nakkestivhet med et celletall i nivå 300-400 i spinalvæsken, hvilket passer godt med nevroborreliose, men dårligere med andre infeksjoner).

Jeg bebreider ikke forfatterne av primærartikkelen(1). De har gitt sin ærlige presentasjon og vurdering. I Tidsskriftet har det derimot sviktet i kvalitetssikringen. Publisering av hovedartikkel og kommentarartikkel som "Noe å lære av" er dessverre en gedigen fadese som bør oppfattes som pinlig av Redaktøren. Det er kun en måte å rette opp dette på: trekk artiklene!

Per Bjark

Nøtterøy

Spes.infeksjonssykdommer. Ingen interessekonflikt.

Litteratur

1.Gauer K, Helgestad KI, Wirsching C et al. En tenåring med smerter, dobbeltsyn og ustø gange. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 422-5.

2.Ljøstad U, Mygland Å. Et virus på fremmarsj. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 426.

3.Tveitnes D, Hjetland R, Øymar K. Tolking av serologiske testar, Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 826.

4.Dudman SG, Vainio K. Intravenøs immunglobulinbehandling. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 826.

5.Gauer K, Helgestad KI, Wirsching C et el. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 827.

Charlotte Haug
Om forfatteren

Per Bjark mener at Tidsskriftet bør trekke tilbake en artikkel i spalten Noe å lære av (1) og ledsagende kommentar (2). I kasuistikken beskrives en pasient med en sjelden diagnose. Nye prøver tatt etter at artikkelen var publisert, gjorde at diagnosen måtte revurderes. Dette er kommer frem i Brev til redaktør-spalten (3) og i rask respons-feltet under selve artikkelen. Kommentarene vil følge artikkelen både i PubMed og på våre nettsider.

En slik revurdering av diagnosen oppfatter vi ikke som grunn til å trekke tilbake artikkelen. Tvert i mot er det mye god læring i en åpen, faglig diskusjon om en sjelden diagnose. Tidsskriftet har ved noen anledninger trukket tilbake artikler, og vi retter oss i slike tilfeller etter internasjonale publiseringsetiske retningslinjer (4). Rutiner for tilbaketrekking beskrives forøvrig i forfatterveiledningen (5).

Litteratur:

1. Gauer K, Helgestad K-I, Wirsching C et al. En tenåring med smerter, dobbeltsyn og ustø gange. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:422 - 5

2. Ljøstad U, Mygland Å. Et virus på fremmarsj. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:426

3. Gauer K, Helgestad K-I, Wirsching C et al. K. Gauer og medarbeidere svarer: Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:827

4. http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html

5. http://tidsskriftet.no/Innhold/Forfatterveiledningen/Etikk-og-jus/Tilbaketrekking-retraction

Charlotte Haug
Om forfatteren

Dag Tveitnes ber om at Tidsskriftet formulerer en rettelse til Gauer og medarbeideres artikkel. Vi er enige i at det vil være korrekt med en rettelse, slik at når man søker opp denne artikkelen enten på norsk eller på engelsk, vil leseren raskt blir gjort oppmerksom på at nye opplysninger har kommet til etter publisering.