Hvem vokter vokterne – legeetikk i forsikringsmedisinen

Jan Harald Dobloug Om forfatteren

Kommentarer

(3)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Sindre Gunleiksrud
Om forfatteren

Jeg opplever dette som engasjerende, vurderingen av samfunnsmessig interesse tiltredes (1). Særlig lesningen av sak 4 i Dobloug sin artikkel (2) får meg til undre hva jeg selv kunne gjort i førstelinjetjenesten. I en situasjon med bekymring og usikkerhet, kan det friste å smøre litt tykt på for å gi "min" pasient raskere vurdering hos nevrolog. I en sakkyndig uttalelse til forsikringsselskap kan jeg kanskje trekkes i motsatt retning: jeg vil ikke forskuttere konklusjonen av en henvisning jeg kanskje innerst inne ikke følte var berettiget. Idealet er selvfølgelig å drive sin praksis med så stø hånd at saksinnholdet i en henvisning ikke skiller seg nevneverdig fra en sakkyndig uttalelse vedrørende helsetilstand.

I en hverdag der medfølelse og innlevelse er godt, kan det være krevende å være sakkyndig med all den nøkternhet og kulde det kan medføre. Jeg opplever god støtte i helsepersonellovens påbud om å gjøre pasienten oppmerksom på hva oppdraget som sakkyndig innebærer (3). Slik gjør jeg det klart for pasienten og meg selv at det skal foregå noe annet enn helsehjelp. Jeg er imidlertid tvilende til hvorvidt helsevesenet bør yte hjelp til forsikringsselskaper slik at de kan gjøre en risikostratifisering av sine kunder. Eksemplene Dobloug refererer viser alle at pasientjournaler kan innhentes ved tvil (2). Jeg ser sakkyndig helseerklæring før inngåelse av forsikring som en sikring av forsikringsselskapets overskudd. Min konklusjon blir derfor at forsikringsselskapene heller bør spre denne risikoen utover sine kunder og kun basere seg på en egenerklæring.

Det kan bli krevende å få slutt på gjeldende praksis; i førstelinjen fikk jeg godt betalt for å fylle skjema for forsikringsselskapene, forsikringsselskapene tjener gode penger på å holde risiko-kundene unna.

1. doi: 10.4045/tidsskr.13.0143

2. doi: 10.4045/tidsskr.12.0626

3. helsepersonelloven § 27

Trond Markestad
Om forfatteren

Rådet for legeetikks oppgave i klager på legeerklæringer er å vurdere om erklæringen oppfyller kravene i Etiske regler for leger om å være objektiv, nøytral og fyllestgjørende, uten å gå ut over formålet. Rådet tar ikke stilling til medisinsk-faglige vurderinger.

Medisinsk direktør Jan Harald Dobloug i Gjensidige forsikring kritiserer Rådet for legeetikk for ikke å ha gitt selskapet medhold i 3 av i alt 14 klager på leger for det han mener er ufullstendige eller misvisende legeerklæringer (1). Han mener dette er alvorlig fordi rådets vedtak, som han mener åpner for et urimelig stort handlingsrom for legene, ikke kan overprøves og blir retningsgivende.

Når en lege skriver en legeerklæring opptrer hun som sakkyndig, og rådet er selvfølgelig enig med Dobloug i at leger har et ansvar for å gi korrekte og nødvendig utdypende opplysninger slik det fremgår av Etiske regler for leger Kap IV, der det i § 4 bl.a. heter at «En legeerklæring skal gi tilstrekkelig informasjon til å fylle sin hensikt……» og «Relevante opplysninger må ikke forties eller fordreies». Men det står også at «Erklæringen skal ikke inneholde informasjon som går ut over formålet.» (2) Rådet har presisert legens ansvar i sine årsmeldinger (2) og i Tidsskriftet (3).

Det at forsikringsselskapet har fått medhold i 11 av de 14 klagene viser at rådet oftest har vurdert kritikken mot legene som berettiget. Av kasuistikkene som Dobloug presenterer, er bare Sak 3 gjenkjennelig. Der ble en legespesialist innklaget av forsikringsselskapet for å ha gitt en diagnose på sviktende grunnlag. Diagnosen og begrunnelsen for denne, fremgikk av en epikrise fra legespesialisten til en annen helseinstans, ikke til forsikringsselskapet. Saken ble ikke tatt opp til klagebehandling fordi rådet ikke har mandat til å ta stilling til medisinsk-faglige forhold, jmfr Reglement for Rådet for legeetikk §2, 2. ledd (2). De andre sakene er behandlet av rådet etter kontradiksjonsprinsippet, det vil si at både forsikringsselskapet og innklagete lege har hatt anledning til å gi sine versjoner og dokumentere sine begrunnelser. Sakene kan være langt mer omfattende og kompliserte enn kasuistikkene gir inntrykk av, og rådet har gjort sine vedtak ut fra sin vurdering om erklæringene oppfylte kravene i forhold til Etiske regler Kapittel IV ut fra den kunnskap legene hadde om pasienten på det tidspunktet erklæringen ble skrevet. Dobloug er bekymret for at rådet med sine vedtak har gitt legene for stort handlingsrom. Slike saker er imidlertid aldri like, og hver enkelt må vurderes opp mot Kapittel IV ut fra det som blir dokumentert av partene.

Enkeltsaker vil derfor ikke kunne være retningsgivende for andre saker.

Legeforeningens medlemmer har gitt Rådet for legeetikk mandat til å vurdere saker i forhold til Etiske regler for leger (2), og i sammensatte saker må rådet utøve en viss grad av skjønn. Når en lege skriver en legeerklæring, må hun være bevisst på at hun opptrer som sakkyndig. I klagesaker er det rådets oppgave å vurdere om legen har gitt de opplysningene som ut fra hennes kunnskap, er relevante og dekkende for saken, og at legeerklæring fyller formkravene som er nedfelt i Etiske regler for leger Kapittel IV. Hvorvidt forsikringsselskapets lege godtar innholdet i erklæringen som var utgangspunktet for klagen, er en medisinsk-faglig vurdering som er rådet uvedkommende.

Litteratur

1. Dobloug JH. Hvem vokter vokterne - legeetikk i forsikringsmedisin. Tidsskr Nor Legeforening 2013;133:320-1.

2. Den norske legeforening. Etikk. http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Etikk/

3. Markestad T. Hva er en legeerklæring? Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:296

Svein Z. Bratland
Om forfatteren

I Tidsskriftet nr. 3/2013 er det en redaksjonell omtale av anonymisering av pasienthistorier og problemstillingen "hvem vokter vokterne". Utgangspunktet er et innlegg fra en forsikringslege som ikke fikk medhold av Statens helsetilsyn i klage på allmennleges erklæring i forsikringssak. Han hevder at vår avgjørelse er "høyst diskutabel". Vi finner derfor grunn til å legge fram anonymisert versjon av vårt vedtak:

I denne saken foreligger det en uenighet med hensyn til tolkningen av gjeldende erklæring, herunder hvilken vekt det skal tillegges at lege NN sin diagnostiske tankegang fremkommer i erklæringen/legejournalen ved at diagnosen XX er vurdert og usannsynliggjort.

Etter Statens helsetilsyns vurdering viser journalnotatene at lege NN har tatt med XX som en differensialdiagnose, men altså redusert sannsynligheten for at denne diagnosen forelå. I begge journalnotatene påpekes det at symptomene YY ikke var observer. Familiær anamnese på XX ble dessuten avkreftet. I det siste notatet omtales en form for QQ. Dette støtter opp om en sannsynlighetsovervekt for at ’symptomene’ kunne skyldes det organsystem som vanligvis gir årsak til ’tilbakevendende plager’ hos barn. Det vil si at lege NN etter vår oppfatning i tilstrekkelig grad reduserte sannsynligheten for at han burde mistenke XX. Legeerklæringen ble skrevet da diagnosen XX var kjent. Vi oppfatter det som korrekt, og ikke i strid med journalopplysningene, at legen i ettertid anslår at diagnosen XX debuterte med de beskrevne symptomene et par år tidligere.

Av dette går det fram at vi har handlet i samsvar med vår rolle som tilsynsmyndighet. Journalføring og erklæringen innfrir åpenbart kravene i helsepersonelloven om relevante og nødvendige opplysninger - som skal gjengis korrekt og objektivt. At dette skapte et etisk problem for legen i forsikringsselskapet, er en annen sak. Forsikringsselskapet løste den etiske siden av saken med å avslå utbetaling og si opp avtalen. Mottaker av legeerklæringen hadde altså selv virkemiddelet - og benyttet det. Saken handler ikke om "hvem vokter vokterne", men rolleforståelse og -/bevissthet.

Det må ikke bli slik at behandlende leger avstår fra å nedtegne sin diagnostiske tankegang i frykt for at forsikringsleger klager til tilsynsmyndigheten eller fratar pasienter forsikringsrettigheter.

Svein Z. Bratland
Anne Myhr
Statens helsetilsyn

1. Hem E. Hvorfor har dere skrevet om meg uten å spørre? Tidsskr Nor Legeforening 2013;133:261.2. Dobloug JH. Hvem vokter vokterne - legeetikk i forsikringsmedisin. Tidsskr Nor Legeforening 2013;133:320-1.