Camilla Bystad, Georg Sager Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Rita Romskaug
Om forfatteren

Bystad og Sager setter fokus på et viktig tema. Dagens eldre er storforbrukere av legemidler, og polyfarmasi øker risikoen for både bivirkninger, interaksjoner og andre legemiddelrelaterte problemer. Uheldig medisinering av gamle fører trolig både til svekket helse og funksjon og til unødvendige innleggelser i sykehus og sykehjem. Vi er enige i at kunnskapen om rasjonell farmakoterapi for de eldste og skrøpeligste er mangelfull, og vi er også enige i at kasuistikken som publiseringssjanger ikke er foreldet men kan tjene nyttige funksjoner (1).

I tillegg er det utarbeidet flere typer eksplisitte kriterier, som for eksempel NORGEP (2), START og STOPP (3). Disse, sammen med interaksjonsdatabaser, kan til en viss grad hjelpe klinikeren. Hos gamle er imidlertid de mest alvorlige bivirkningene og interaksjonene sterkt knyttet opp til en klinisk kontekst, og da er både databaser og eksplisitte kriterier til begrenset nytte. Alvorlige legemiddelrelaterte problemer hos gamle omfatter ofte interaksjoner med sykdoms- og aldersforandringer, og i mange tilfeller er de utløst av legemiddelkombinasjoner som i andre kliniske situasjoner tvert i mot er anbefalt.

La oss ta et eksempel: En gammel pasient med hjertesvikt får kombinasjonen ACE-hemmer, diuretika og betablokker som anbefalt. Pasienten har nefropati - men det går bra likevel. Men så blir pasienten dehydrert på grunn av en i seg selv bagatellmessig gastroenteritt, blir hypovolemisk og hypotensiv, får akutt nyresvikt og alvorlig hyperkalemi. Skyldes dette da en interaksjon mellom de tre nevnte medikamentene, skyldes det nefropatien, eller skyldes det gastroenteritten? Liknende interaksjoner forekommer daglig hos norske eldre, med til dels dramatiske konsekvenser, og det er stort behov for mer individualisert behandling og grundigere monitorering.

Dette er komplekse kliniske situasjoner hvor fastlegen har et godt utgangspunkt for å gjøre vurderinger i kraft av sin kjennskap til pasienten over tid, men i mange tilfeller får begrenset erfaring med de mest sammensatte farmakoterapeutiske utfordringene. Vi ønsker derfor å teste et opplegg for samarbeid mellom fastlege, klinisk farmasøyt og geriatrisk spesialisthelsetjeneste om legemiddelbehandlingen av skrøpelige, hjemmeboende gamle med polyfarmasi. Mange forskere har studert metoder for å redusere potensielt skadelig polyfarmasi hos eldre, men de fleste studiene har dårlig metodisk kvalitet eller studerer bare surrogatendepunkter, for eksempel reduksjon i antall forskrevne legemidler. De gir ikke informasjon om hvorvidt dette fører til en reell helsegevinst for pasienten. Vi har derfor planlagt en randomisert, kontrollert studie hvor vi vil studere effekten på relevante kliniske endepunkter av et opplegg for klinisk geriatrisk vurdering etterfulgt av en strukturert legemiddelgjennomgang utført av fastlege og geriater i fellesskap. Vi håper at dette vil vise seg som en fruktbar samarbeidsmodell, og at vi gjennom prosjektet kan bidra med ny kunnskap om hvordan man i praksis kan tilnærme seg «skreddersøm» av høy kvalitet i legemiddelbehandlingen av gamle.

Litteratur
1. Wyller, TB. Kasuistikker for det 21. århundre. Tidsskr Nor Lægeforen. 2004;124:1913.
2. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care. 2009;27:153-159.
3. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83.

Per Steinar Steinsvoll
Om forfatteren

Kommentar til «Rasjonell og sikker farmakoterapi for eldre».

Camilla Bystad og Georg Sager tar i sin kommentarartikkel (1) opp viktige kliniske og farmakoterapeutiske problemer som gjelder gamle mennesker med multiple sykdommer.
De påpeker ganske riktig at man i denne aldersgruppen av etiske grunner ikke kan utføre prospektive medikamentutprøvinger, men må holde seg til god kasuistikkbedømmelse og klinisk
erfaring.

Min erfaring fra lang allmennpraksis og som sykehjemslege er at polyfarmasi med uante interaksjoner hos gamle er et stort og forsømt medisinsk forskningsfelt. Den gamle pasient får i livsløpet sykdommer og funksjonssvikt i de ulike organsystemer og henvises til organspesialister som abeider innenfor sitt organspesifikke felt og forskriver medikamenter ut fra sitt spesialområde, uten å skjele til helheten og hvilke medikamenter andre spesialister har forskrevet ut fra sitt ståsted.

Den aldrende organisme utvikler over tid svikt i vitale organfunksjoner i nyrer og lever med avgjørende betydning for omsetning og utskillelse av alle tilførte stoffer,- også medikamenter.
Svikt i intracellulære omsetningsmekanismer kommer i tillegg.

Det er et stort medisinsk og menneskelig problem at mange gamle pasienter som innlegges i sykehjem, daglig kan få tilført over 10 ulike perorale medikamenter uten at noen medisinsk ansvarlig har reagert med radikal seponering av de fleste. Ingen vil noen gang kunne forklare de konsekvenser som en slik polyfarmasi medfører- med uante interaksjoner og skadelige, gjerne letale følger.

Det er viktig at våre eksperter innen biokjemi og farmakologi uttaler seg om denne praksis, slik at vi som behandler gamle, vet hvor grensen går. Geriatere burde kunne gi gode medisinsk funderte råd til oss som uten spesialfaglig bakgrunn hovedsakelig arbeider med gamle og syke mennesker.

Her er selvsagt et spørsmål om prioritering ved tildeling av økonomiske midler. Forskning på aldring og behandling av gamle gir liten status og stimulerer derfor heller ikke til rekruttering innen geriatrien.

Den økende andel av gamle mennesker i også vårt land vil tvinge fram andre løsninger innenfor farmakoterapi,- med rasjonell behandling av hele mennesket. Seponering av en eller flere medikamenter er ofte en god løsning og til beste for den gamle.

Litteratur
Bystad, C, Sager G. Rasjonell og sikker farmakoterapi for eldre. Tidsskr Nor Legefor 2013;133: 268.