Tor-Arne Hagve, Kristin Lilleholt, Marianne Svendsen Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Fredrik Schjesvold
Om forfatteren

I Tidsskriftet nr 2/13 har Hagve og medarbeidere skrevet en oversiktsartikkel om utredning av jernmangelanemi. Temaet er meget viktig av flere grunner; -den viktigste er at anemi ofte er et symptom på alvorlig sykdom. Artikkelen forklarer jernmetabolismen og de forskjellige prøvenes sensitivitet og spesifisitet for påvisning av jernmangel på en god måte.

Det er riktig at ferritin er den beste markøren for jernmangel, og det er også riktig at man kan ha jernmangel ved et høyere ferritinnivå enn 20µg/l, som er en vanlig "beslutningsgrense". Hvilket nivå som kan utelukke jernmangel er usikkert, og dette diskuteres godt av artikkelforfatterne.

Dessverre mener vi den selvlagede algoritmen for utredning av anemi, som har som målsetning å sikre at pasienter med jernmangel blir identifisert, ikke er et hensiktsmessig verktøy ved anemiutredning. Problemet i den praktiske hverdagen, både i indremedisinske avdelinger og i allmennpraksis, er at det er overdiagnostisering og overbehandling av jernmangel som årsak til anemi, underdiagnostisering av andre årsaker til anemi og mangelfull utredning av årsaker til jernmangel. At inflammasjon øker ferritin oppfattes av mange som at ferritin ikke kan brukes i akuttfase. Som forfatterne skriver, er dette ikke riktig, og jernmangel kan utelukkkes ved høye ferritinnivåer.

Det er riktig at MCV ikke er sensitivt nok til å utelukke jernmangel, og at løselig transferrinreseptor (TfR) er mer sensitivt. Men man kan ikke uten videre slutte fra dette at TfR er bedre enn MCV ved anemidiagnostikk, tvert imot. Hvis MCV er under referanseområdet er mulighetene få. Da er det kun snakk om jernmangel, anemi ved kronisk sykdom eller hemoglobinopati, og disse alternativene er vanligvis relativt enkle å skille fra hverandre; -artikkelen gir god veiledning. Bruk av MCV som sorteringsparameter gjør derfor diagnosen lett å stille hos de fleste pasientene. TfR derimot sier lite hvis den er høy. Som forfatterne sier kan det da være hemolyse, leukemier, myelodysplastisk syndrom eller jernmangel. Man er så godt som like langt. Hvis TfR er normal er den nyttig for å ekskludere jernmangel.

Algoritmen som presenteres i artikkelen kan brukes hos gravide og hos pasienter med lav MCV. Hos alle andre kan den være potensielt villedende og tidvis farlig. Hvis en pasient med en annen årsak til anemi enn jernmangel har CRP>5 mg/l og ferritin >30, eller ferritin >200 (dette gjelder de aller fleste pasienter på en indremedisinsk avdeling), vil konklusjonen bli anemi ved kronisk sykdom, eventuelt med tillegg av jernmangel, og det vil ikke være nødvendig med videre utredning av anemien. Man mister da de fleste pasientene med hematologisk årsak til anemi, en relativt stor gruppe med potensielt dødelige sykdommer.

Oppsummert:
- Ved å fokusere på TfR øker man overdiagnostisering av jernmangel som allerede er et stort problem sett fra vårt ståsted.
- Ved å si at «andre biokjemiske og hematologiske analyser gir lite diagnostisk informasjon i tillegg» gjør man en grov feil. Retikulocytter, som ikke er nevnt, er uunnværlig for å finne en anemi der produksjonen ikke er problemet, som f.eks. ved hemolytisk anemi. Nytten av MCV i anemiutredningen er beskrevet over.
- Algoritmen som forfatterne foreslår bærer preg av sterkt og ensidig fokus på jernmangel i anemiutredning. Det er uheldig etter vår mening. Ved å følge algoritmen vil avdekking av andre årsaker til anemi forsinkes, og i verste fall ikke oppdages før det er for sent.

Fredrik Schjesvold
Overlege i hematologi
Bærum sykehus

Kristine Wiencke
Overlege i gastroenterologi
Bærum sykehus

Geir E. Tjønnfjord
Avdelingsleder
Avdeling for blodsykdommer
Oslo Universitetssykehus

Krystyna Sandvik
Om forfatteren

Jernnivå avspeiles gjennom plasma sTfR

Differensiering mellom anemi av kronisk sykdom og anemi av jernmangel krever gode biokjemiske og hematologiske analyser. Det løselige (soluble) transferrinreseptor (sTfR) gjenspeiler tilgjengelighet av jern for erytropoese (eller cellens jernbehov), og målingen er nyttig ved jernmangel med samtidig inflammasjon (1).

Reguleringen av intracellulær jernmetabolisme viser at jern fraktes til cellene via cellemembranproteinet, transferrinreseptor (TfR1). I erytroidcellene vil det intracellulære jern lagres i ferritin, fraktes til mitokondriene for hemsyntese, og noe av det bindes til iron responsive elements - bindingsprotein (IRE-BP), som da også inaktives (2, 3).
Ved jernmangel vil ikke jern binde seg og inaktivere IRE-BP, og det aktive IRB-BP bindes til de jernfølsome sekvenser i strukturen av mRNA, iron responsive elements (IRE, 4, 5). Dette oppregulerer translasjonen eller stabilitetet til mRNA, og lar cellen produsere mer TfR1. Noe av det membrane - TfR1 spaltes av og frigjøres til plasma, som sTfR.

Stigningen av sTfR ved jernmangel er proporsjonal til den totale TfR1 på erytroblastene. Dermed kan bestemmelse av sTfR brukes diagnostisk ved vurdering av jernstatus (ved jernmangel) og som markør for aktiviteten i erytropoesen (f.eks. ved epoetinbehandling). I motsetning til ferritin (jernlager), sTfR påvirkes ikke av infeksjoner og inflammasjon.

Studiene har vist at sensitivitet og spesifisitet ved en markant jernmangelanemi er på om lag 90 %, men det er noe lavere ved lett jernmangel. Anvendelse av index sTfR-ferritin
(R/F-ratio) kan føre til økt sensitivitet.
Ved jernmangel er ferritinnivået lavt (små lagre) og sTfR-nivået økt (lite jern tilgjengelig for erytropoese). Kombinasjon av begge analysene er et godt mål og en følsom markør på graden av jernmangel. Selve anemien er et sent symptom.

Referanser:
1. Hagve T-A, Lilleholt K, Svendsen M. Jernmangelanemi - tolking av biokjemiske og
hematologiske funn. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:161-4.
2. Iron metabolism. From molecular mechanism to clinical consequences. Crichton R,
2009. Wiley.
3. Lyngbyes Laboratoriemedisin. Lyngbye J, Kjær A, Ladefoged S, Nissen P-H, Nyt
Nordisk Forlag Arnold Busck, 2010. ISBN: 978-87-17-04044-1
4. Borch-Iohnsen B, Hagve T-A, Hauge A et al. Regulering av jernbalansen. Tidsskr
Nor Legeforen 2009; 129: 858-62.
5. Boron W.F, Boulpaep E.L. Medical physiology. A cellular and molecular approach.
Saunders Elsevier, 2009. ISBN: 978-14160-3115-4