Vi blir tilfreds til slutt

Erlend Hem Om forfatteren

Kommentarer

(8)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Jon Magnussen
Om forfatteren

Tre spørsmål:
1) Kan redaktøren belegge sin påstand om at den rådene styringsideologien tilsier at bunnlinjen er viktigst" og at "effektivitet er det mest sentrale i lege-pasientforholdet" med referanser i form av offentlige dokumenter, debattinnlegg, taler etc? (Og jeg ber altså ikke om referanser på "viktig" og "sentralt", men "viktigST" og "MEST sentrale".)
2) Om vi antar at "bunnlinjen er viktigst" er en omskriving for at man skal holde seg innenfor de økonomiske rammer Stortinget legger. Og om vi videre er enige om at det er flere eksempler på at dette prinsippet fravvikes når forholdene tilsier det ( pandemivaksinen i 2009, terroranslaget i 2011). Mener redaktøren at det generelt vil være bedre at helsetjenesten ikke opererer innenfor fastlagte økonomiske rammer? Begrunn gjerne svaret.
3) Kan redaktøren gi noen gode eksempler på situasjoner hvor det er gunstig med et ineffektivt lege-pasientforhold?

johan nygaard
Om forfatteren

Magnussen ber i sitt første spørsmål til redaktøren om belegg for at mål- og resultatstyring, som Stortinget har opphøyet til overordnet styringsfilosofi i staten, tilsier at "bunnlinjen er viktigst" og at "effektivitet er det mest sentrale i lege-pasientforholdet".

Selvfølgelig finnes ikke slike imperative uttalelser i vedtakene eller i politiske retorikk. Men mål- og resultatstyring som ledelsesfilosofi og metode tar altså utgangspunkt i det finansielle eierperspektivet, er designet for kostnadskontroll, og søker å optimalisere produktivitet ved å internalisere den konkurranseorienterte markedsdynamikken som styringsverktøy. Insentivsystemene i mål- og resultatstyrte virksomheter er følgelig egoistiske og materialistiske. Dette skal automatisk gi "mer helse for hver krone" uten at ledelsen behøver å vite hva det innebærer. Erfaringen viser imidlertid at denne ledelsesfilosofien leder til triksing med tall og sjonglering med diagnoser, og at økonomiske hensyn overstyrer faglige vurderinger. Det finansielle eierperspektivets mål- og resultatstyring stimulerer generelt sett en adferd som er i konflikt med prinsippene for god kvalitetsledelse.

For mål- og resultatstyring som ledelsesfilosofi er altså "bunnlinjen viktigst" og " effektivitet det mest sentrale i lege-pasientforholdet", slik det er i de industrielle sammenhengene denne ledelsesfilosofien er hentet fra. Å benekte dette er kunnskapsløst. Redaktøren har sine ord i behold.

Magnussens to øvrige spørsmål oppfatter jeg som lite elegante fornærmelser av leseren som ikke fortjener ytterligere kommentar.

Elisabeth Hegstad
Om forfatteren

Redaktørens oppskrift på hvordan vi skal redusere den kognitive dissonansen er i høyeste grad aktuell. Han beskriver tilpasningsmekanismer som faktisk fungerer, - og som våre ledere krever at vi aksepterer. Systemlojaliteten går foran pasientlojaliteten i Det Nye Norske Helsevesen. Jeg vil gjerne sitere en tidligere sjef: "Det viktigste er ikke hva som er best for pasienten men hva som er best for systemet". Systemet belønnet sjefen med ytterligere avansement. I så henseende har redaktøren rett, - de tilpasningsdyktige finner seg til rette over alt. Men det er kun tidsbegrenset.
Helsevesenet er inne i en periode med nye regler, nye normer og nye maktstrukturer. For fagpersonene er det underlig å se at ledere uten aktuell fagkompetanse får legalisert sin "rett" til å overprøve medisinske beslutninger. I et av sykehusene ved Oslofjorden er det en sykepleierleder som godkjenner kirurgiske fagprosedyrer. Legenes fagmakt svekkes ved at formell hierarkisk makt styrkes, - godt hjulpet av juridifiseringen av helsevesenet.
Redaktøren beskriver en kognitiv dissonans mellom faqperson og administrative enheter. Siden fagpersonene ikke har formell makt er overlevelsesstrategien å tilpasse seg.
Kjære kollegaer, kjære redaktør, - det er en part som er utelatt fra betraktningene. Det er hovedpersonen, - PASIENTEN. Pasienten har også makt. De har sin individualiserte makt definert i pasientrettighetsloven. Men de har også forbrukermakt og kunnskapsmakt. Informasjonsteknologien har for lengst revolusjonert forholdet mellom lege og pasient. Det er illusorisk å tro at dagen unge vil akseptere et helsevesen som prioriterer systemlojalitet fremfor hensynet til den pasienten vi har rett foran oss. Når pasientene våkner, bokstavelig talt, vil den kognitive dissonansen bli ENORM dersom vi velger å satse på dagens rådende styringsideologi. Og hvis Hippokrates ser oss nå, vil han sikkert lure på hvorfor i allverden vi har laget et helsevesen som ikke har individet i sentrum.
mvh Elisabeth Hegstad

Harald Sundby
Om forfatteren

Kjære redaktør Hem
Denne lederen synes jeg er noe forvirrende.
Jeg er selvsagt svært enig i virkelighetsbeskrivelsen, den er blitt oss ganske åpenbar etterhvert. Byråkratisering og økonomifokus har gått alt for langt. Osv. Hvem er ikke enig i det?
Og såvisst skaper det et (etisk?) ubehag for oss klinikere, Kognitiv dissonans så det holder. Fin analyse det der. Men til tross for ironien mellom linjene her blir jeg usikker på om dette er en appell om å STÅ i ubehaget? Ikke gi seg, what so ever.?
Det beskrives at dette er umulig over tid. Å stå i ubehaget. Og at dette ender med tilpassning uansett.
Er dette heller en programerklæring om avmakt? Fra vårt eget Tidskrift, på lederplass?
Eller er det et subtilt budskap om det motsatte, som jeg ikke har fått med meg? Er det kanskje erting, for å få f.eks meg til å til å gå over terskelen for for første gang å stikke hodet fram, f.eks. i dette forum?

OK, da fungerer det etter hensikten:
Hør her: Sammen er vi klinikere MYE sterkere enn all slags administrasjonsfjas. For , bortsett fra dem som søker hjelp, er det vi, hjelperene, som har legitimiteten i et hjepesystem. Vi må stå i dette ubehaget i lang, lang tid, sikkert nok. Det må bli VI som tar byråkratmakta på utholdenhet..

I kjærlighet til faget vårt: av og til er det tålmodigheten som varer lengst.
Leeeenge leve ubehaget. Det er virkeligheten som må tllpasse seg. Ikke vi. No way.
Her i Trondheim finnes ETT ultimat hvilested: Tilfredshet Kirkegård.

God helg til alle kolleger! La gjerne ubehaget hvile til f.eks. mandag. Men ikke så mye lenger.

Mvh. Harald Sundby, fastlege, Kalvskinnet Legesenter, Trondheim.

Marte Mellingsæter
Om forfatteren

Teorien om kognitiv dissonans leder tanken mot en fin, liten modell på samvittighet, som jeg dessverre ikke kjenner opphavet til: Samvittigheten er en liten, skarp trekant midt i brystet, og mens vi er unge eller eldre,men ennå ikke har mistet idealene, gjør det oss først vondt at den snurrer, og vi blir lei oss. Men etter å ha rotert noen år blir den avslepet og rund og vi kjenner knapt at den snurrer.
Takk til redaktøren for en lederartikkel som motiverer til å holde samvittighetstrekanten skarp.

Christian Grimsgaard
Om forfatteren

Redaktørens intrigante leder er bygget opp rundt diskutable forutsetninger, og sammenblanding av de og vi.
Det er ingen grunn til å anta at dagens organisering er kostnadseffektiv. Etter at vi i alle år har blitt innprentet uregjerelig kostnadsvekst befinner stadig våre helsekostnader seg midt i OECD klassen. Det Nye er en kraftig reduksjon av sengetallet og antall liggedøgn uten samtidig kostnadsreduksjon. Til tross for aktivtetsvekst øker køene, hvem og hva er det vi behandler? Ressursene dreies mot et voksende styrende lag av kvalitetsdirektører, kommunikasjonsarbeidere, byråkrater og konsulenter, i foretak, regionsforetak og i departement. Og den egentlige virksomheten utarmes. Dissonansen oppstår mellom det DE tenker og det vi gjør, ikke mellom det Vi tenker og det vi gjør. Dette er vesensforskjellig. All tid meningen oppstår i møte mellom helsearbeideren og pasienten vil ikke handlingen først og sist styres som de tenker. Den internaliserte konflikten hos helsearbeideren overvurderes, bruddet oppstår mellom de styrende og de som styres.
Ubalansen mellom egenvekt og egenmakt hos de som forestår den egentlige virksomheten destabiliserer den rådende organisering, som utallige andre politiske og organisatoriske system opp gjennom historien. Det er dette fenomenet som er naturgitt. De 100% tilpasningsdyktige tilpasses ellers alle organisasjoner og politiske system uten at dette gjør verden til et uforanderlig sted.
Magnussen etterspør eksempler på gunstige "ineffektive" lege-pasient forhold. Svaret avhenger av hvilket effektmål som legges til grunn. I dagens system er det utallige eksempler på "ineffektive" lege-pasient forhold. Å la pasienten ligge et ekstra døgn. Å ringe pårørende. Å overtale pasienten til ikke å la seg operere unødig. Å gi god informasjon. Å ta seg den tiden det tar.

Terje L. Berstad
Om forfatteren

Professor Jon Magnussen spør om belegg for påstand om "bunnlinje" ideologi. Han kan ta en titt på det kvantitative beslutningsgrunnlaget brukt i lovbehandlingen av Helseforetaksreformen i Odelstinget 2001.

Det eneste "dokumenterte" kritteriet for reformen var de høye helseutgiftene og relativt sett få pasientbehandlinger. Selv for en økonom er det svært nær definisjonen på "bunnlinje".

Steinar Solberg
Om forfatteren

Professor Jon Magnussen synes nok en gang at det er viktig å rykke ut og kritisere de som kritisere makthaverne i sykehusene. Han etterspør belegg for påstander om at økonomi er den sterkeste styringsideologi. Om jeg skal bruke Magnussens egen retorikk og sarkasme vil jeg som svar på det ganske enkelt invitere ham til et besøk i virkeligheten. Her i de sammenslåtte og skadete Oslosykehusene var tidlig et spørsmål fra toppledelsen: "Hvor kan vi hente kjappe gevinster?" En avdelingssjef omtalte nylig i samband med å innføre en ny behandling i sykehuset at det må presenteres som en "business case". Siden starten av OUS-prosessen har jeg selv knapt opplevd et spørsmål fra ledelsen om kvalitet og humanisme. Spørsmålene om økonomi er utallige.

Drengestuehumoren i sykehuset omtaler historien om da det var uår og hungersnød i Ukraina. Dette ble rapportert gjennom leddene i Sovjetsystemet og da det nådde Kreml sa rapporten at det hadde vært kronår. Et av problemene i vårt gigantsykehus er en svært forskjellig virkelighetsoppfatning og beskrivelse mellom oss som møter pasientene på den ene side og administrasjon, ledelse, politikere, rådyre konsulenter og utenforstående meningsbærere på den annen. Vi opplever at den virkelighet som ikke fremkommer i et Excel-ark ikke betyr noe.

Det var uår i Ukraina! Vårt sykehus er styrt av økonomiske fundamentalister selv om det ikke kan leses ut av Excel-arkene!

Steinar Solberg
Overlege dr. med., tillitsvalgt
Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet