En eldre mann med hjertesvikt

Anna Widding Langsholdt, Johnny Vegsundvåg Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Bjørn Løndalen
Om forfatteren

Takk for en interessant kasuistikk med en diagnose som sikkert mange flere kunne være oppmerksom på.

Vi reagerer imidertid på et annet aspekt ved artikkelen. Som ledd i artikkelen har forfatterne benyttet både et scintigrafibilde av den aktuelle pasienten og et normalt bilde av en annen pasient. Vi kan ikke se at billeddiagnostikere er kreditert for bruken av bildene, og heller ikke er det nevnt ved hvilken avdeling bildene er utført.

Vi mener at dette er et gjennomgående trekk i publiseringen av mange artikler. Man har 1., 2. og 3. forfattere, men sjelden er billeddiagnostikken med annet enn i en bisetning. Dette til tross for at billeddiagnostikk har er kritisk og avgjørende rolle i moderne diagnostikk. Man kan vanskelig tenke seg diagnose av prolaps uten MR, responsevaluering av cancer uten CT og PET eller diagnostikk av sarkomer uten rtg og MR/CT. Radiologer og nukleærmedisinere er ikke forografer bortgjemt i en krok, men verdifulle bidragsytere til klinisk diagnose.

Hvorfor er det blitt slik? Vi tror at innføringen av digitale billedlagringssystemer (PACS) gjør det ekstremt enkelt å "låne" bilder når en trenger det. Men dette er ikke OK uten videre. Hvert bilde som ligger i PACS representerer lang overveielse og vurdering av teknikk og sekvenser. Beskrivelsen er et produkt av lange og grundige overveielser for å finne akkurat de ord som skal beskrive tilstanden slik at henviser "ser" tilstanden for sitt indre øye.

Vi har tidligere publisert en artikkel i Norsk Radiologisk Forenings tidsskrift NORAForum (1) hvor akkurat dette er tatt opp. Vi hadde håpet at vi skulle slippe å minne Tidsskriftet om akkurat dette.

Men det ser ut som om det er nødvendig også her. Beklageligvis.

Med vennlig hilsen

Bjørn Løndalen, Radiolog og Ayca M Løndalen, nukleærmedisiner.

1. Hvem eier røntgebildene? NORAForum nr 2 2012, s. 16.

Fredrik Schjesvold
Om forfatteren

Takk for en flott kasuistikk i Tidsskriftet 22/12 om amyloidose; en underdiagnostisert sykdomsgruppe(1). Vi har siden 2010 arbeidet for bedring av amyloidosetyping i Norge, og vi ønsker derfor å kommentere både kasusistikken og komme med noen generelle kommentarer om diagnostikk av amyloidose.
Først til kasuistikken. Pasienten hadde en restriktiv hjertesvikt, høyt cardielt opptak av 99mTc-DPD, ingen monoklonal komponent verken i urin eller blod og ingen familiær opphopning av hjertesvikt. På dette grunnlag satte man diagnosen senil transthyretin (ATTR-villtype). Man tok ikke biopsi da det ikke virket hensiktmessig å sende pasienten til universitetssykehus for hjertebiopsi, og sensitiviteten på ekstracardiale biopsier er lav på transthyretinamyloidose.
Diagnosen på denne pasienten er etter all sannsynlighet riktig, selv om albuminuri og rask progresjon kan tale imot(8). Vi er likevel uenig i noen av forutsetningene for ikke å ta biopsi som del av diagnostiseringen. Internasjonalt er det i dag enighet om at diagnostisering av systemiske amyloidoser bør gjøres med biopsi (2,3). Grunnen til dette er at man i de senere år har anerkjent at de arvelige amyloidosene er mye vanligere enn tidligere antatt, og at de ofte har vært feildiagnostisert (4,5). Førstevalget er biopsi av affisert organ, men fettvevsbiopsi er en meget god erstatning og anbefales der biopsi av affisert organ er praktisk eller medisinsk vanskelig(2,3,6,10). Når det gjelder senil transthyretinamyloidose er det nylig vist en sensitivitet på 73% for fettvevsbiopsi(7). Å utelukke arvelige amyloidoser på grunn av manglende (anerkjent) familiær opphopning er heller ikke mulig. Senil transthyretinamyloidose er en eksklusjonsdiagnose(8), og høyt opptak av 99mTc-DPD er også sett ved arvelig amyloidose av annen type(9). Antallet proteiner som er påvist å lage amyloidose øker stadig(11).
Så til det generelle. En annen grunn til at biopsi har fått en så sentral plass i diagnostiseringen er at en ny teknologi har gitt muligheten for påvisning av det patologiske proteinet i så godt som alle pasienter (12) og er nå anerkjent som gullstandarden i diagnostisering av amyloidose(2,3). Denne teknologien, lasermikrodisseksjon med massespektrometri er nå etablert på Oslo Universitetssykehus selv om vi ikke ennå har muligheten til å tilby dette som et nasjonalt tilbud. Planen er å kunne gjøre dette i løpet av 2013. Foreløpige resultater fra vårt materiale er presentert på flere møter, sist på indremedisinsk høstmøte. Teknikken har flere gode sider. Den er mer sensitiv og mer spesifikk enn immunhistokjemiske metoder(12), og har den fordelen at den ikke begrenses av hvilke proteiner man ser etter, som antistoffbaserte metoder gjør. I og med at det nærmer seg 40 mulige forårsakende proteiner(11) er dette viktigere enn noen gang. Aspirat av fettvev brukes på sentra med større volum(6), men dette kan være teknisk vanskelig og biopsi er å anbefale ved mindre sentra.
Til slutt: Vi har nylig startet arbeidet med å lage et nasjonalt handlingsprogram for diagnostisering og behandling av amyloidose. Hvis det er interesserte som ønsker å bidra i dette arbeidet, er det bare å ta kontakt. Spesielt kardiologer og nefrologer vil være aktuelle.
Fredrik Hellem Schjesvold, OUS/Bærum sykehus
Norsk arbeidsgruppe for amyloidose
Lorentz Brinch, OUS
Tobias Gedde-Dahl d.y., OUS
Gunnar Husby, UiO
Magnus Trygve Røger, OUS
Knut Sletten, UIO
Gustavo de Souza, OUS
Erik Heyerdahl Strøm, OUS
Astrid Tutturen, OUS
Tale Norbye Wien, Diakonhjemmet sykehus

(1) Schjesvold F, Sjo M, Tangen J et al. Høydosebehandling med stamcellestøtte ved systemisk AL-amyloidose. Tidsskriftet 2008; 128: 1392-6
(2) Leung N, Nasr S, Sethi S. How I treat amyloidosis: the importance of accurate diagnosis and amyloid typing. Blood 2012; 120: 3206-13
(3) Rajkumar V. Multiple myeloma: 2011 update on diagnosis, risk-stratification, and management. American journal of Hematology 2011; 86: 57-65
(4) Lachmann H, Chir B, Booth D et al. Misdiagnosis of hereditary amyloidosis as AL (primary) amyloidosis. NEJM 2002; 346: 1786-91
(5) Comenzo R, Zhou P, Fleisher M et al. Seeking confidence in the diagnosis of systemic AL (Ig light-chain) amyloidosis: patients can have both monoclonal gammopathies and hereditary amyloid proteins. Blood 2006; 107: 3489-91
(6) Brambilla F, Lavatelli F, Di Silvestre D et al. Reliable typing of systemic amyloidoses through proteomic analysis of subcutaneous adipose tissue. Blood 2012; 119: 1844-7
(7) Ikeda S, Sekijima Y, Tojo K et al. Diagnostic value of abdominal wall fat pad biopsy in senile systemic amyloidosis. Amyloid 2011; 18: 211-5
(8) Ng B, Connors L, Davidoff R et al. Senile systemic amyloidosis presenting with heart failure. Arch Intern Med 2005; 165: 1425-29
(9) Quarta C, Obici L, Guidalotti P et al. High 99mTc-DPD myocardial uptake in a patient with apolipoprotein AI-related amyloidotic cardiomyopathy. Amyloid 2012; Early Online 1-4: 1350-6129
(10) Westermark P, Davey E, Lindbom K et al. Subcutaneous fat tissue for diagnosis and studies of systemic amyloidosis. Acta histochemica 2006; 108: 209-13
(11) Sipe J, Benson M, Buxbaum J et al. Amyloid fibril protein nomenclature: 2012 recommendations from the Nomenclature Committee of the International Society of Amyloidosis. Amyloid 2012; 19: 167-70
(12) Vrana J, Gamez J, Madden B et al. Classification of amyloidosis by laser microdissection and mass spectrometry-based proteomic analysis in clinical biopsy specimens. Blood 2009; 114: 4957-9