"Overlevelse etter innleggelse, uansett årsak" - egnet som kvalitetsmål på sykehus?

I juni la Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten frem en rapport om kvalitet på norske sykehus. Rapporten har fått mye oppmerksomhet, og mediene har ikke latt sjansen gå fra seg til å publisere en rangering av sykehusene. Dette på tross av at det står eksplisitt i rapporten at den ikke egner seg for nettopp det å rangere sykehus. Dagens Næringsliv skriver begeistret på lederplass (25. juni) at regjeringen nå har fått argumentene de trenger for å gjennomføre strukturendringer i helsevesenet. Et annet eksempel på medieomtale finner man i Gunnar Stavrums kommentar i Nettavisen: "Hvis du blir syk, hold deg langt unna Volda sykehus". Det er konklusjonen han trekker etter å ha lest rapporten. Volda sykehus har nemlig den laveste overlevelsen hos pasienter 30 dager etter innleggelse, uansett innleggelsesårsak.Jeg er fastlege i Volda kommune. Bør jeg skjerme mine pasienter fra innleggelse ved Volda sykehus? Bør jeg råde mine nærmeste til å unngå dette sykehuset?Som kvalitetsmål har man brukt 4 parametre: Overlevelse 30 dager etter utskrivning uansett innleggelsesårsak samt overlevelse 30 dager etter hjerneslag, hjerteinfarkt og hoftebrudd.Hvorfor egner ikke rapporten seg for å rangere sykehusene? Medienes rapportering tyder på at man trenger en forklaring av begrepet seleksjonsbias. Begrepet illustreres kanskje best ved følgende historie: Da jeg gikk på Danielsen skole i Bergen (for å komme inn på medisinstudiet), hadde jeg en svært dyktig fysikklærer som het Sandal. På avslutningsfesten spurte vi ham om hva han syntes om avlønning av lærere etter prestasjon, målt etter elevenes resultater på eksamen. Jo, det kunne Sandal gjerne tenke seg - vel å merke hvis han fikk ha kontroll med hvilke elever som ble tatt inn i klassen hans.På samme måte vil resultatene som et sykehus får i denne undersøkelsen, være avhengig av hvilke pasienter sykehusene får inn. Forskerne har forsøkt å kontrollere for alder, kjønn og tidligere risiko hos pasienten (basert på antall sykehusinnleggelser siste 3 år). Likevel blir det slått uttrykkelig fast gjentatte ganger at man ikke har klart å kontrollere godt nok for dette - altså pasientutvelgelsen. Mediene er dessverre ikke like flinke til å presisere dette viktige poenget.Årsaken til Gunnar Stavrums medisinske råd om å ligge unna Volda sykehus ligger i den dårlige skåren som sykehuset har på overlevelser etter innleggelse, uansett årsak. Hvordan kan en slik statistikk bli påvirket av ulik sammensetning av pasientene som innlegges? Hvordan blir statistikken påvirket av sykehusets behandling av pasientene?I et sykehusdistrikt der det eksisterer lav terskel for innleggelse, vil nødvendigvis flere folk som er mindre alvorlig syke, havne på sykehus - enn i et distrikt der flere tilfeller av mindre alvorlig sykdom blir sluttbehandlet i primærhelsetjenesten. Det gir en lavere andel av innleggelser med dødsfall de neste 30 dagene. Sykehus i distrikt med lav terskel for innleggelse, får dermed bedre skår på “overlevelse uansett innleggelsesårsak” enn sykehus i distrikt der innleggelsesterskelen er høyere. Dette selv om kvaliteten i arbeidet som utføres ved sykehusene, er identisk.I et distrikt der samhandlingsreformen er satt ut i praksis, vil sykehuset få færre innleggelser av pasienter med mindre alvorlig sykdom. De alvorlig syke vil trolig bli innlagt i stort sett samme grad som før. I dette distriktet vil sykehuset skåre dårligere på kvalitetsmålingen. Når tallet på innleggelser går ned, mens dødstallene etter innleggelse holdes uendret, vil dødeligheten etter innleggelse stige. Man kan vel vanskelig mene at kvaliteten av arbeidet ved sykehuset har gått ned av den grunn?Større sykehus får overført pasienter fra små sykehus med alvorlig sykdom. Men når pasienten er for gammel, eller for syk allerede, blir ikke pasienten overført til høyere nivå lenger. En pasient som har vært fulgt opp ved et større sykehus grunnet alvorlig kreftsykdom, vil etter hvert, når det ikke lenger er helbredende potensial, overføres til lokalsykehuset. I siste del av livet, der lindrende behandling er det sentrale, vil som regel altså lokalsykehuset være sentralt. Et lokalsykehus som tar ansvar i forhold til denne gruppen, vil skåre dårligere på kvalitetsmålet “overlevelse uansett innleggelsesårsak”.Hvilke pasienter som kommer til sykehuset, påvirker altså hvilken skår sykehuset får i kvalitetsmålingen. Hva så med det arbeidet sykehuset selv gjør? Hvordan påvirker det kvalitetsmålene? I rapporten har man tatt utgangspunkt i antall pasientforløp. Et nytt pasientforløp starter ved innleggelse som finner sted minst 8 timer etter utskrivelsen fra forrige opphold.Vi kan bruke pasienten Olga som eksempel. Olga er 92 år og har tidligere hatt hjerteinfarkt. Hun er i ferd med å utvikle alvorlig hjertesvikt og også kognitive problemer. Hjemmesituasjonen begynner å bli vanskelig. Etter at hjertesvikten forverres, innlegges hun fra legevakt.Ved sykehus A får hun være i 10 dager. Hun får justert sin medisinering og får oppfølgingstime poliklinisk hos både kardiolog og geriater. Sykehuset kontakter hjemmetjenesten som får laget et opplegg med tettere oppfølging. Olga får det bedre hjemme og bor der det neste året med oppfølging av hjemmetjeneste og fastlege før hun etter hvert blir overflyttet til et sykehjem.Ved sykehus B får Olga være i 2 dager med rask intensiv behandling for hjertesvikt før påfølgende utskriving. I løpet av det neste halve året har Olga 3 korte innleggelser til, før hun blir overført sykehjem. Der dør hun, 31 dager etter siste utskrivelse.I dette eksempelet får sykehus A registrert 1 pasient som har overlevd 30 dager, mens sykehus B får registrert 4 pasienter med 30 dagers overlevelse. Dette gir sykehus B langt bedre kvalitetsskår enn sykehus A. De fleste vil være enige om at kvaliteten likevel er bedre ved sykehus A. Kort fortalt vil et sykehus som genererer svingdørspasienter, få “fortynnet” sine dødelighetstall ved at det blir færre dødsfall per innleggelse.Et sykehus vil også ha svært mye å tjene på statistikken om de avviser svært syke pasienter (sykehjemspasienter?) i mottak, og dermed ikke får dødsfallet knyttet til innleggelse hos seg. Heller ikke dette blir alltid regnet som god kvalitet.Det er bra at det jobbes med kvalitetsmåling med eventuelt påfølgende kvalitetsarbeid ved sykehusene. Det har heller ingenting for seg å skulle holde tallene skjult for offentligheten. Vi får bare håpe at media er seg sitt ansvar bevisst når de skal formidle resultatene, og ikke ukritisk publiserer det de tror er en manual for helseforbrukere.Dersom en klinikk for lindrende behandling var omfattet av undersøkelsen, ville de fleste forstå at høy dødelighet etter innleggelse ikke ville være et uttrykk for dårlig kvalitet i behandlingen. I sykehusvesenet for øvrig er det også en rollefordeling mellom sykehusene, om enn mindre synlig.Jeg frykter at overdrevent fokus på kvalitetsmålinger av begrenset verdi, kan føre til et svarteper-spill mellom sykehusene, der det å komme bedre ut på statistikken blir et mål i seg selv, uten at det nødvendigvis bedrer kvaliteten.Kanskje er det farligere å bli lagt inn ved Volda sykehus. Kanskje er det ikke farligere. Svaret på dette spørsmålet finner man ikke i rapporten fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.P.S. Jeg er blitt gjort kjent med at for Volda sykehus’ vedkommende er det blitt brukt feil tallgrunnlag for undersøkelsen. Angivelig jobbes det nå med å innhente riktige tall. Dette endrer selvsagt ikke mine innvendinger mot undersøkelsen.