Havarivesenet?

Helse- og omsorgkomiteen kom den 3.2. 2011 med et forslag om opprettelse av en havarikommisjon i helsesektoren. Det er bra med en havarikommisjon når kriser oppstår. Enda bedre enn et forslag om en havarikommisjon, hadde det vært å få på plass et vanntett varslingssystem. Slik det er i dag fungerer ikke varslingsystemene i helsevesenet godt i praksis. Dreier fraværet av systematisk feilsøking seg om et helsevesen som ikke ser nødvendigheten av å lære av sine feil? Kan det være at legene selv ikke ønsker en slik feilsøking? Finn fem feilLeger og andre helsearbeidere er mennesker. Mennesker gjør som kjent feil. Hver eneste dag. Noen av dem er grove. Andre mindre alvorlige, og noen er «uheldige hendelser». Hvor lett eller vanskelig er det å melde fra om feil i helsevesenet? Hvordan er kulturen for å erkjenne feil?Pasientens sikkerhet - vårt ansvarNår et menneske kommer inn gjennom behandlerdøren har vi ansvaret for dem. Vi skal gi dem rett medisinsk behandling. Vi skal behandle dem med verdighet. Vi skal ikke skade dem. Overfører vi resultatene fra en undersøkelse gjort i 2003 til norske forhold kan det anslås at såkalte «uheldige hendelser» i helsevesenet årlig vil kunne føre til 2 000 dødsfall og 15 000 varige skadede pasienter. Pasienskadenemda mottok likevel i fjor 4 352 nye klagesaker; en økning fra 2009. Dette er altså færre enn de man forventer. Er dette utslag av underrapportering?  Primærhelsetjenesten, som inkluderer fastleger, kommunehelsetjenesten og kommunallegevakt øker mest med 25 %. Hva utgjør dette i tapte årsverk, menneskelige omkostninger og mistillit til helsesystemet? Har vi råd til denne kostnaden? Kunne tallene vært redusert dersom vi var orientert rundt feilsøking? Det er underlig at det i en sektor der man kan påføre andre store skader er så liten oppmerksomhet rundt dette. Alle er tjent med at vi setter våre feil i system og lærer av dem. Helst bør vi gjøre det før Helsevesenet blir Havarivesenet. Når kommer tiden der alle pasienter får et evalueringskjema man kan besvare anonymt når de forlater behandleren? Et skjema der det også opplyses om pasientens klageadgang og muligheter for kontakt med Pasientskadenemda.Legen - Den ensomme rytter?Det er menneskelig å frykte sine feil. Det er også menneskelig å lære av dem. Det ville ikke vært unaturlig at leger frykter feilmeldingssystemer fordi det da blir økt oppmerksomhet rundt det de frykter mest. Vi trenger metoder for, og innsikt, i hvordan våge å se egne feil og la andre få vite om dem. Jeg tror vi trenger å bygge en teamfølelse. Vi bør innse at ingen er sterk alene. Vinnere lærer av sine feil.Legen og legerollen er sentrert om enkeltpersonen og det personlige ansvar. Hvor mange feil skal en lege tillates å gjøre? Bak hver eneste av de meldte skadene og dødsfallene er det hjelpere som lever med feilen de har begått. Det er som en prøveordning satt i gang en varslingstjeneste gjennom Helsetilsynet ved alvorlig hendelser i spesialisttjenesten. Målet er å fange opp uventede dødfall. Dette er et godt tiltak. Likevel - med tanke på at det er i primærhelsetjenesten økningen er størst, bør vi kanskje se på virkemidler for å hindre at leger ikke står for mye alene med hele ansvaret for den enkelte pasient. Kan hende skulle helsevesenet skjele til off-shoreaktivitet og sjekke hverandres rutiner og handlemåter, slik som piloter gjør? Dette er fagområder der ansvar for sikkerhet er på dagsordenen kontinuerlig. Det er oftes en systemsvikt som kan rettes opp når et menneske gjør feil. Det er urett at enkeltmennesker skal ta ansvar der sikringssystemet svikter eller der det er fraværende.Den menneskelige ufeilbarlighetHelsearbeidere utdannes ut av nytenkning og ikke inn i. For å kunne tenke nytt, må vi være forberedt på å ta feil. Likevel utdannes vi i ideen om å ikke ta feil. Aldri. På doktorskolen jeg gikk på hørte jeg stadig at det er to ting man ikke skal gjøre - dope seg og å ha sex med sine pasienter. Det meste av det andre kan man bli tilgitt, om man ber pasientene sin pent. Dersom du gjør en feil du ikke blir tilgitt kan det være en kort og bratt nedoverbakke til ansiktet ditt er på alle dagsavisers forside. Det å gjøre feil fremstilles som en dødssynd. Den som feiler, stigmatiseres. Stigma skaper frykt og hindrer nytenkning. Det er så klart viktig å ta de rette avgjørelsene og å unngå de gale handlinger. Likevel er ingen supermennesker. I alle andre sektorer der man håndterer sikkerhetsspørsmål er oppmerksomhet mot feilsøking stor. Ikke fordi man vil straffe enkeltpersoner, men fordi man ser at det å luke bort feil øker sikkerheten for de som jobber der, samtidig som det er med på å øke effektiviteten og bedre arbeidsvilkårene.Dersom helseministeren ba Veritas om å analysere et tilfeldig valgt sykehus eller legekontor, gjøre en sårbarhetsanalyse og vurdere hvordan kvalitetsikringen av arbeidet på sykehuset var, undres jeg hva resultatet ville bli.

• Som helsearbeider, hva skal til for at du melder fra om feil du oppdager eller har gjort selv?
• Hvilke refleksjoner gjør du, som ansatt i helsevesenet når du vurderer å melde fra? Er man lojale overfor pasienten, kollegaen, sjefen, systemet?
• Hvilke type feil er du, som pasient villig til å tilgi, dersom du blir bedt om det? Hvilke er utilgivelige?
• Kjenner du til din klageadgang? Tror du at en klage fører til endringer, oppreising eller erstatning?