- Frykt ikke tilsynssak

Det er konklusjonen til jurist og førsteamanuensis Olav Molven ved Diakonhjemmet høgskole. Han har på oppdrag fra Statens helsetilsyn undersøkt hvor mange meldinger som førte til tilsynssak, og hvor mange som førte til sanksjoner mot helsepersonell, og resultatet er en originalartikkel som er publisert i Tidsskriftet.

Det er helsetilsynet i fylkene som skal motta melding fra institusjoner i spesialisthelsetjenesten om hendelser som har medført betydelig personskade på pasient, eller som kunne ført til det. Molven har gjennomgått alle meldinger som ble mottatt i perioden 2002-07.

Drøyt 9 000 meldinger ble mottatt. Av disse førte 4,7 % til tilsynssak og kun to promille (19 saker) til administrative reaksjoner mot helsepersonell. Flertallet av disse var leger; 12 fikk advarsel og én mistet spesialistgodkjenningen.

Molven mener de lave tallene har flere forklaringer. Meldekulturen varierer, helsetilsynet følger ikke opp og folk pynter på sannheten.

– Antakelig utgjør innkomne meldinger bare en liten andel av det antallet som skulle vært sendt. I noen fylker meldes det 10-20 ganger flere hendelser enn i andre, og noen helseforetak melder mer enn ti ganger så mange hendelser som andre i forhold til antall liggedøgn. Det tyder på at meldekulturen varierer betydelig mellom helseforetakene. Dette bør følges nærmere opp av tilsynsmyndigheten, mener Molven.

Han mener det også er påfallende at noen helsetilsyn i fylkene nærmest ikke oppretter tilsynssaker på grunnlag av meldingene.

– Det er lite sannsynlig at det blant flere hundre meldinger ikke finnes noen som må antas at skyldes uforsvarlige handlemåter. Dersom meldinger ikke prioriteres, eventuelt ikke undersøkes, er det bekymringsfullt med hensyn til pasientsikkerheten. Statens helsetilsyn bør derfor undersøke praksisen nærmere, mener han.

Trolig pynter en del meldere på sannheten også.

– Vi kan ikke se bort fra at melderne beskriver hendelsene på en slik måte at de ikke virker uforsvarlige og dermed ikke påkaller kritisk oppmerksomhet, sier Molven.

At så få meldte hendelser fører til administrative reaksjoner, som advarsel eller tap av autorisasjon, mener han kan skyldes at tilsynsmyndigheten vil være forsiktig med å reagere på meldinger for ikke å motvirke at meldinger blir gitt.

Pynter på sannheten

Tilsynet følger ikke opp

Meldekulturen varierer

To promille fikk konsekvenser

Helsepersonell har liten grunn til å frykte at det å melde fra om betydelige eller potensielle pasientskader fører til sanksjoner fra Helsetilsynet. Dessverre og heldigvis.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.