Feilmedisinering ikke uvanlig

De vanligste typene feilmedisinering er at pasienten får en annen dose eller et annet legemiddel enn det som er ordinert, skriver Olav Spigset og medarbeidere i en artikkel i Tidsskriftet. De har gjennomgått og analysert alle legemiddelfeil som ble rapportert ved St. Olavs hospital over en fireårsperiode.

Barn og eldre
Det ble rapportert om slike 610 feil i denne perioden. I tillegg til feil dose og feil legemiddel, var andre vanlige årsaker at intravenøst legemiddel gikk under huden eller at legemidlet ble gitt til feil pasient. De fleste rapportene gjaldt enten eldre (70-79 år) eller barn (0-9 år), særlig barn under ett år.

– Når det gjelder barn kan omfanget av legemiddelfeil være spesielt stort. I prospektive studier er det funnet at 5-20 % av alle barn i sykehus kan bli utsatt for legemiddelfeil. Medikamentutregningsfeil i barneavdelinger er ofte desimalfeil, og det sier seg selv at legemiddeldoser som er 10 eller 100 ganger høyere enn tilsiktet kan ha svært alvorlige konsekvenser, sier Spigset.

Stressende netter
Feilene kan forårsake skade og i verste fall død. I rapportene fra St. Olavs hospital var det svært få opplysninger om hvilke følger feilen hadde fått for pasienten, men ingen av dem hadde ført til dødsfall.

De fleste feilene skjedde på nattetid. Årsaken var enten uoppmerksomhet på grunn av travelhet og stress, avvik fra rutiner eller mangelfulle rutiner, og manglende ferdigheter eller slurv. Utydelig kurveføring, vanskelig lesbar håndskrift og uklare telefonordinasjoner er typiske legerelaterte forhold som fører til feil.

Legene rapporterer lite
Det var nesten utelukkende sykepleiere som rapporterte om feilmedisinering. Legene er ifølge forfatterne påfallende underrepresentert, og de mener det kan skyldes at leger har et mindre bevisst forhold til slik rapportering. De mener det er viktig at feil blir rapportert og diskutert, for på den måten å redusere risikoen for at det skjer igjen.

– Det er imidlertid viktig å understreke at St. Olavs hospital i den aktuelle fireårsperioden hadde 1,35 millioner liggedøgn. Sett i dette perspektivet er risikoen for at en pasient skal bli rammet av en legemiddelfeil relativt lav, selv med en rapporteringsfrekvens på noen få prosent, sier Spigset.