Vanskelig å endre klinisk praksis

Det viste seg vanskelig å få flere leger til å forskrive tiazider ved behandling av høyt blodtrykk. Foto Health and Medicine

Atle Fretheim og kolleger ved Kunnskapssenteret står bak et forskningsprosjekt de har kalt RaPP (Rational Prescribing in Primary care), om medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdom i allmennpraksis. Resultatene er publisert i PLoS Medicine i dag.

Gammel vane

Pasienter med høyt blodtrykk og kolesterol har økt risiko for hjerteinfarkt og slag, og det er dokumentert at risikoen kan reduseres dersom pasientene får blodtrykks- eller kolesterolsenkende medikamenter. Det er imidlertid ikke enkelt å endre forskrivningspraksis, og forskning i flere land har vist at veiledende retningslinjer bare har begrenset effekt.

500 leger

I den norske studien ble drøyt 500 leger ved 146 norske legekontorer inkludert i perioden mai til og med desember 2002. Halvparten fikk retningslinjene presentert og ble i tillegg fulgt opp aktivt, mens en kontrollgruppe ble fremlagt retningslinjene uten å bli fulgt opp på noen måte. Legene i den første gruppen ble oppsøkt på legekontoret av en farmasøyt, og fikk også installert et PC-program som ga dem påminnelser når pasienter i målgruppen var til stede.

Signifikant økning

For å vurdere effekten av tiltaket ble data om forskrivning hentet inn fra legekontorenes datasystemer i løpet av oppfølgingsperioden på ett år. Det ble undersøkt hvor mange av pasientene som fikk forskrevet tiazider da de ble satt på behandling for høyt blodtrykk, og hvorvidt pasienter hadde fått en tilstrekkelig risikovurdering før blodtrykks- eller kolesterolsenkende legemidler ble forskrevet. I tillegg ble det undersøkt hvor stor andel av pasienter på blodtrykks- eller kolesterolsenkende behandling som oppnådde anbefalte behandlingsmål.

I kontrollgruppen økte forskrivningen av tiazider fra 8,8 % til 11 % av pasientene. Legene som fikk tettere oppfølging økte forskrivningen fra 5,8 % til 17,3 %. Det betyr ifølge forfatterne at en aktiv oppfølging gir en signifikant økning i riktig forskrivning.

Ikke ønsket effekt

Tabell

Men selv om aktiv oppfølging ser ut til å gi effekt, viser resultatet også at en stort flertall, hele 83 %, av pasientene i intervensjonsgruppen fremdeles ikke fikk anbefalt behandling. Heller ikke når det gjaldt beregning av risiko og oppnåelse av behandlingsmål fant forfatterne effekt av tiltaket.

– Vi visste at det er vanskelig å påvirke klinisk praksis, og nettopp derfor var det viktig å evaluere effekten av tiltaket på en grundig, vitenskapelig måte. Men vi er likevel litt overrasket over at det viste seg å være så vanskelig å oppnå forbedringer når det gjaldt beregning av risiko og oppnåelse av behandlingsmål, sier Fretheim.

– Skuffende

Han mener innsatsen som ble lagt i å få legene til å endre forskrivningspraksis var betydelig, og selv om det ga resultater var disse likevel skuffende.

– På den annen side er det slik at alle tiltak for kvalitetsforbedring i helsetjenesten har begrenset effekt, i alle fall når det er snakk om å endre menneskelige vaner. Det finnes knapt noe slikt tiltak som har ført til stor forbedring i kvaliteten på helsetjenesten og dette er en stor utfordring for dem som er opptatt av kvalitetsutvikling, sier Fretheim

Nye regler i ettertid

Han understreker at studien ble gjennomført før mars 2004, da tiazider ble innført som førstevalg ved oppstart av behandling for ukomplisert hypertensjon.

– Det var litt overraskende at norske myndigheter valgte å innføre et pålegg om å forskrive tiazider før resultatene fra vår studie var klare. Dermed mistet den delen av prosjektet sin praktiske relevans for norske forhold. I ettertid ser det ut til at myndighetene gjorde rett i ikke å vente, i og med at tiazidvedtaket antakelig var mer effektivt og langt billigere enn vårt tiltak, sier Fretheim.

Lønnsomt på sikt

I en annen artikkel i samme utgave av PloS Medicine har forfatterne gjort en kostnadsanalyse for å finne ut hvor mye penger det er å spare på deres oppfølgingsmetode. De konkluderer med at dersom dette blir gjort ved alle allmennlegekontorer i Norge vil kostnadene ved promoteringen være større enn hva man sparer på forskrivning av rimeligere medikamenter i løpet av ett år. Etter to år derimot ble kostnadene mindre enn fortjenesten, en forskjell som vil øke år for år.

– Det er rimelig å anta at dette tiltaket ville ha gitt innsparinger på sikt, sier Fretheim.