Diskusjon
Med unntak av at informantene la så stor vekt på resultatet av den enkelte konsultasjonen, var de mest sentrale temaene i tråd med vår forventning, men gav likevel utvidet og økt forståelse, og enkelte overraskende aspekter. På den annen side var det en rekke områder som enten fikk mindre oppmerksomhet enn forventet eller ingen oppmerksomhet i det hele tatt.
At informantene la stor vekt på interaksjonen mellom lege og pasient, var ikke overraskende og er helt i tråd med resultatene fra en rekke tidligere publiserte arbeider (6 – 9, 11 – 14, 23). Vi ble likevel slått av styrken i det emosjonelle engasjementet, spesielt i forbindelse med konsultasjoner hvor vi ut fra de første beskrivelsene «rutinemessig sjekk», «ikke noe problem» egentlig ikke forventet det. Mens en rekke organisatoriske vanskeligheter som ventetid, tidsnød eller skifte av lege kunne kompenseres ved et godt møte mellom legen og pasienten, var de sterkeste negative opplevelsene knyttet til utilfredsstillende samhandling mellom lege og pasient og syntes upåvirket av ellers tilfredsstillende forhold rundt konsultasjonen.
På ett sentralt punkt avvek informantenes prioriteringer seg fra vår forforståelse, nemlig den store betydningen som ble tillagt den enkelte konsultasjons kortsiktige resultat. Her fant vi at allmennmedisinens arbeidsmåte, der man ofte tar tiden til hjelp og ser på den enkelte konsultasjonen som en del av en lengre prosess, stod i motsetning til informantenes oppfatning. Informantene så på den enkelte konsultasjon mer som en isolert, avsluttet enhet som de ofte hadde hatt spesifikke forventninger til.
Det er holdepunkter for at oppfylte forventninger kan være ansvarlig for opptil 19 % av variasjonen i pasienters tilfredshet med legebesøket (24). I denne studien fant vi overaskende at når informantene ikke hadde fortalt om sine forventninger, skyldes dette en tro på at legen kunne eller burde ha forstått det av seg selv. Dermed vil forventninger som ikke blir adressert, kunne føre til skuffelser på flere plan. Pasienten kan bli skuffet over ikke å bli møtt på sine behov, over legens manglende evne til å forstå eller over «å ha blitt veid, men funnet for lett», for eksempel til å få sykmelding.
Mens legens tekniske dyktighet og forhold rundt den fysiske undersøkelsen har vært anført som viktige aspekter ved konsultasjonen i andre studier (6, 26), fikk dette svært begrenset oppmerksomhet i vår studie. Dette kan forklares med kulturelle forskjeller. I vår studie refererte «flink lege» hovedsakelig til legens kommunikative evner, som evne til lytting og innlevelse, og selv den enkleste prosedyre som å bruke stetoskop eller kjenne under tøyet hos fullt påkledd pasient ble opplevd som fullgod i situasjonen.
Vi valgte å intervjue pasienter i grupper fordi vi ønsket å utnytte de gruppedynamiske fordelene som ligger i å la deltakere samhandle mer med hverandre enn med en leder. Med individuelle intervjuer kunne man ha gått mer i dybden på enkelte elementer, for eksempel om forskjellige typer forventning. Valg av gruppelederne som fagpersoner med erfaring fra allmennmedisin, psykologi og gruppeledelse var bevisst for å kunne utnytte gruppedynamiske prosesser på en konstruktiv måte og for lettere å kunne forstå informantenes fortellinger. Dette viste seg ved et par anledninger å være svært viktig. På den annen side kan vår «faglige» status ha virket inn på en slik måte at noe informasjon kan ha blitt tonet opp. Vårt inntrykk var at gruppene langt på vei var preget av stor verbal aktivitet og engasjement i en trygg atmosfære, selv om vi selvfølgelig ikke kan utelukke negative gruppeeffekter som for eksempel at noen av utsagnene i faser med sterkt emosjonelt engasjement kan ha vært et resultat av gjensidig påvirkning i selve gruppediskusjonen.
I denne studien har vi beskrevet elementer i konsultasjonen slik vi har oppfattet og tolket at pasientene ser dem. På veien fra opplevelser via beskrivelser til tolking og formidling ligger det mange muligheter for påvirkning som kan ha innvirket på våre konklusjoner. Et spørreskjema om pasienters opplevelser med allmennlegetjenesten (POMA) er under utarbeiding og bearbeiding, og vil ytterligere kunne belyse resultatene fra denne studien. Samtidig har studien vært et viktig grunnlag for utviklingen av spørreskjemaet.
Den medisinske konsultasjon er en prosess mellom to aktører. Denne studien tyder på at bedre skolering av legene, eksempelvis til å stille riktige spørsmål, kan gi bedret samhandling, større tilfredshet og helsemessig gevinst (25, 26). Det ligger også en potensiell gevinst i at også pasientene kan bli bedre forberedt til møtet med legen (27). Et bevisst forhold til egne behov og forventninger synes viktig. Eksempelvis var det legene som, i noen få tilfeller, tok opp følelsesmessige reaksjoner relatert til selve situasjonen. Den positive effekten slike utspill hadde på pasienten og sannsynligvis også på selve konsultasjonsprosessen er verdt å merke seg. I de fleste tilfellene følte informantene at de «brant inne med» til dels sterke følelsesmessige opplevelser. En måte å møte dette problemet på er å gi pasienter en forståelse av at deres aktive medvirkning under konsultasjonen både er vesentlig og ønskelig. Legene må gis redskaper til å kunne møte pasientene på en slik måte at medvirkning blir mulig. Dette er også sentralt når det gjelder informasjon pasienter ønsker, trenger eller kan forstå. Informasjon er viktig for å kunne mestre usikkerhet knyttet til sykdom (23), og kan bidra til endret helsemessig atferd og redusert morbiditet og mortalitet (28, 29). Et sentralt funn i vår studie var informantenes svært forskjellige og mangfoldige forståelse av sitt individuelle informasjonsbehov, som det ville vært vanskelig å dekke uten bevisst å fokusere på den enkeltes ønsker og behov i forkant. Det er viktig å individualisere medisinsk informasjon etter modell av den pasientsentrerte metode,
men det kan også lett oppstå situasjoner hvor pasientens behov for å få individualisert informasjon kan kollidere med krav som samfunnet stiller til legen om å gi saklig, korrekt og dekkende informasjon, eksempelvis om bivirkninger eller sykdomsprognose.