TITLE NOT FOUND

Artikkel

P5¿1Nr. 6/96-16ðHelse og samfunnð762/95ð3C¿3P529ð5CP1¿3Spesialisterkl{ringen og fastsettelseðav medisinsk invaliditet ved yrkesrelaterte lungesykdommerð¿1z1Trygdemedisin21Lungesykdom21Arbeidsmedisin2zP19Johny Kongerudð3LungeavdelingenðRikshospitaletð0027 Osloð55Kurt I. Myhreð3Avdeling for milj|- og yrkesrettet medisinðUllev}l sykehusð0407 Osloð55Odd A. Haugeð3S|r-Norge Aluminiumverkð5460 Husnesð55Helge KjuusðErik Melbostadð3Statens arbeidsmilj|instituttðPostboks 8149 Depð0033 Osloð55Tor B. Aasenð3Yrkesmedisinsk avdelingðHaukeland Sykehusð5021 BergenðT3Kongerud J, Myhre KI, Hauge OA, Kjuus H, Melbostad E, Aasen TB.ð4259,5p10The expert statement and evaluation of impairment in work-related respiratory disordersð448,5p85Tidsskr Nor L{geforen 1996; 116: 759††½††63ð6TThe Norwegian Societies of Thoracic Medicine and Occupational Medicine established a working group to standardise diagnostic procedures and evaluation of work-related respiratory disorders. In cases of suspected work-related diseases the physician may be asked by the National Insurance Administration or an insurance company to make a statement which will be one of the documents used to decide the patient’s right to compensation benefit. We discuss the role of the physician as an independent expert. This is different from his role as clinician. The statement J150.250.350should include a balanced presentation of information from different sources, including health J180.270.350and occupational history, and the em‚ployer’s information about the work environment (quantitative and qualitative exposure data). The statement must also include the results of a clinical examination and an assessment of functional status based on objective tests. The paper contains recommendations for evaluation of permanent impairment in light of the present Norwegian laws and regulations.ðT¿1P13Se redaksjonell kommentar side 713ðP12¿1Artikkelen inneholder anbefalinger vedr|rende standardisering av spesiaZ-25listerkl{ringen ved yrkesbetingede lun‚Z-20gesykdommer, og er blitt til i et samarbeid mellom Norsk forening for lungemedisin og Norsk yrkesmedisinsk forening. Vi diskuterer sakkyn‚digrollen, som er forskjellig fra behandlerrollen, og legens bevissthet for eget kompetanseomr}de og omstendigheter som kan f|re til inhabilitet. Videre fremsetter vi v}re synspunkter p} utformingen av spesialisterkl{ringen. Denne skal ikke bare v{re en gjengivelse av pasientens utsagn, men b|r ogs} bygge p} informasjon fra andre kilder, som opplysninger fra bedriftshelsetjeneste og arbeidsgivers opplysninger om arbeidsplasseksponering.ðƒI tillegg til en klinisk unders|kelse h|rer det ogs} med } vurdere funksjonsniv}et etter objektive kriterier. Fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad skal bygge p} Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell, men denne er lite detaljert. For } redusere Z-29forskjellsbehandling og diskrepans mel‚Z-20lom spesialistvurderingene, presenterer vi forslag til fremgangsm}te ved bed|mmelse av lungemedisinsk invaliditetsgrad, herunder tabeller som antyder sammenhengen mellom reduksjon i lungefunksjon og medisinsk invaliditet.ðTPasienter som har f}tt lungesykdom som f|lge av p}virkning av stoffer i arbeidsmilj|et, har rett til s{rytelser fra folketrygden. Noen vil i tillegg ha rett til erstatning fra private J150.250.350Z-5forsikringsselskaper. Alle arbeidstakere med J180.270.350Z0yrkesskade oppst}tt etter 1.1.1990 vil v{re dekket av private forsikringer. Ofte vil det v{re n|dvendig } innhente en spesialisterkl{ring for } klargj|re hvilke ytelser arbeidstakeren har rett til.üP44Spesialisterkl{ringenTLegens arbeid innenfor fagfeltet yrkesrelaterte lungesykdommer inneb{rer en rekke utfordringer som ikke er vanlige i det daglige kliniske arbeid med diagnostikk og terapi av sykdom (1). Sluttresultatet er i mange tilfeller en spesialisterkl{ring som skal belyse saken i forhold til gjeldende regelverk. Oppdraget } skrive en slik erkl{ring skal spesialisten f} direkte fra et trygdekontor eller et forsikringsselskap. I utgangspunktet er det ved p}beropt yrkessykdom trygdeetatens ansvar } fastsette det »faktiske grunnlaget« som skal danne utgangspunkt for den medisinske vurderingen. Dette inneb{rer at den skal tilrettelegge saken med opplysninger om tidligere ansettelsesforhold, trygdesaker, sykmeldingsperioder og eksponeringsopplysninger, og den skal formulere de sp|rsm}l man vil at spesialisten skal svare p}. Hvis det foreligger divergerende opplysninger, skal trygdeetaten bestemme hva som skal danne grunnlag for den medisinske vurdering. Men ofte vil det v{re en del av den medisinsk-faglige vurderingen } ta stilling til hva som er riktig } legge til grunn av opplysninger. Erkl{ringene skal fra legens side inneholde opplysninger av medisinsk-faglig art, og de legges til grunn for oppdragsgiverens administrative vurderinger av }rsaksforhold og rett til erstatninger. ðƒHvilket kompetanseniv} legen har n}r det gjelder } samle inn og vurdere opplysninger, vil v{re av avgj|rende betydning for hvorvidt vedkommende er egnet for denne oppgaven. Flere avdelinger har gode erfaringer med egne skjemaer for anamnese og funksjonsniv}, som pasienten fyller ut og sender tilbake f|r konsultasjonen (2). Supplerende opplysninger om eksponering og arbeid kan komme fra bedriftshelsetjenesten, pasienten selv, arbeidskamerater eller Arbeidstilsynet. Bedriften skal ha sendt skademelding om aktuelle arbeidsoperasjoner og eksponeringer. Trygdeetaten har utarbeidet skjemaer for innhenting av kompletterende opplysninger om ansettelses- og eksponeringsforhold og personlige vaner. I en del tilfeller er det gjort vitenskapelige unders|kelser p} samme eller tilsvarende arbeidsplass med tilsvarende arbeid og eksponeringsforhold. ðƒI enkelte saker er det aktuelt } fordele oppgavene mellom bedriftslege, som kan gi utf|rlige opplysninger om ansettelsesforhold, eksponering og mulig relevante helseopplysninger, spesialist ved yrkesmedisinsk avdeling som foretar en gjennomgang av alle eksponeringer og vurderer disse, og lungelege som gj|r rede for sykdommer tidligere og n}, og st|rrelsen p} menet. Avhengig av kompetanse og tilgjengelighet m} lungelege eller yrkesmedisiner enten alene eller i fellesskap vurdere sykdommens relasjon til yrket.ðƒEn spesialisterkl{ring skal v{re undertegnet eller gjennomg}tt og kontrasignert av spesialist i relevant fagfelt. Trygdeetaten har utarbeidet et spesielt skjema til bruk i yrkesskadesaker, med et tilleggsskjema for lungesykdommer. Det er ikke noe krav om at disse skal anvendes, og spesialisterkl{ringer skrevet med tekstbehandlingsutstyr gir et mer ryddig inntrykk. Men trygdeetatens skjemaer gir en pekepinn om hvilke opplysninger som m} ansees som et minimum i slike saker (tab 1).üP55Legens vurderingTI oversendelsesbrevet skal oppdragsgiver ha presisert hvilke sp|rsm}l de |nsker at spesialisten skal svare p}. P} bakgrunn av mer eller mindre sikre opplysninger om eksponering, tidligere sykdom og aktuelle sykdom vil legen vanligvis bli bedt om } vurdere om det er }rsakssammenheng mellom yrkeseksponering og sykdom, og hvilken skadef|lge som foreligger. Det er viktig at legen gj|r rede for premissene for sin vurdering og med hvilken grad av sikkerhet konklusjonen er fremkommet. Denne vurderingen m} bygge p} eksisterende kunnskap om sykdom og eksponering basert p} unders|kelser ved tilsvarende arbeid og eksponering. Kravene om sammenliknbarhet n}r det gjelder eksponering og sykdom for den aktuelle pasient, og de unders|kelser man henviser til, er helt sentrale. Dette vil kunne kreve en kvalifisert arbeidsmedisinsk vurdering i tillegg til den rent lungemedisinske.üP55Medisinsk invaliditetTSt|rrelsen p} enkeltytelser er avhengig av graden av redusert funksjonsevne, bestemt som varig medisinsk invaliditetsgrad. Ved fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad er trygdemyndigheter og forsikringsselskaper avhengige av en sakkyndig vurdering som delvis bygger p} objektive kriterier og delvis p} skj|nn. Av objektive kriterier st}r Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell (tab 2) sentralt, men denne er lite detaljert. For } redusere forskjellsbehanding og diskrepans mellom spesialistvurderingene, presenterer vi forslag til fremgangsm}te ved bed|mmelse av lungemedisinsk invaliditetsgrad, herunder tabeller som antyder sammenhengen mellom reduksjon i lungefunksjon og medisinsk invaliditet. ðƒI Sosial- og helsedepartementets forskrifter om yrkesskadeerstatning er det bestemt at yrkesskadeerstatning under ingen omstendigheter kan ytes f|r det er g}tt 12 m}neder fra skadetidspunktet, og ikke f|r den trygdede har gjennomg}tt medisinsk behandling som kan begrense eller avklare skadens st|rrelse eller varighet, samt at det er den varige invaliditet som deretter foreligger, som skal legges til grunn n}r erstatningen ytes (4). I praksis gj|r man bare unntak fra denne regelen ved sykdommer med spesielt d}rlig prognose. Etter forskriftene skal menerstatningen v{re en erstatning for redusert livskvalitet som f|lge av yrkesskade/yrkessykdom. Ved lungesykdom skal erstatningen gi kompensasjon for f|lgene av den yrkesbetingede reduksjon av lungefunksjonen. Angivelse og vurdering av symptomene vil v{re subjektive i denne situasjonen. Det er derfor behov for en objektivisering med sikte p} } illustrere lungefunksjonen og dens implikasjoner for pasientens aktivitetsmuligheter. Kravet om likebehandlig av trygdede forutsetter at de kriterier som ligger til grunn for vurderingene, er de samme hos alle. Dette tilsier valg av robuste metoder som er enkle } standardisere og kvalitetssikre under norske forhold.ðƒBegrepet »medisinsk invaliditet« m} ikke forveksles med »yrkesmessig uf|rhet«, som uttrykker hvilken evne en person har til } ut|ve et spesielt yrke, eller med begrepet »ervervsmessig uf|rhet« som angir evnen til } livn{re seg i et eller annet yrke (5).ðƒBetegnelsen »medisinsk invaliditet« brukes i to forskjellige betydninger:ð½…Synonymt med begrepet »tabellarisk invaliditet«. Ved tabellarisk invaliditet tar man bare hensyn til fysisk funksjonshemning (5). I Norge har Sosial- og helsedepartementet utarbeidet invaliditetstabeller (3), som er gjengitt i en egen veiledning for leger (6).ð½…Tabellarisk invaliditet justert for indivi‚duelle hensyn.ðƒDenne vurderingen kommer sjelden til anvendelse, men kan brukes n}r individuelle forhold gj|r det rimelig } anta at skaden er s{rlig byrdefull for vedkommende.ðƒðI forskriftene om yrkesskadeerstatning brukes bare ordet »invaliditet« med henvisning til invaliditetstabellen. N}r trygdeetaten bruker uttrykket »medisinsk invaliditet«, menes ogs} den tabellariske invaliditet. Forskriftenes ¼†††3††½††3 }pner imidlertid for at man kan gi h|yere erstatning enn invaliditetstabellen tilsier (gruppeopprykk). \nsker man } argumentere for gruppeopprykk, m} man presisere i saksuttalelser hva som er invaliditet if|lge tabellen, hvilke s{rlige forhold som foreligger, og hvilke f|lger dette b|r ha for erstatningen som skal utbetales.ðƒ]rsaken til denne restriktive holdning er at positiv s{rbehandling av noen f|rer til negativ s{rbehandling av resten. S{rbehandling av en ut|vende trompetist som f}r fjernet ene lungen, vil de fleste ha forst}else for. Men skal en skadet uten hytte p} fjellet f} mindre i erstatning enn en som ikke lenger kan bruke sin hytte p} fjellet?ðƒI vilk}rene til private forsikringsselskaper kan det v{re vanskelig } se om det med »medisinsk invaliditet« menes tabellarisk invaliditet eller tabellarisk invaliditet justert for individuelle hensyn (7), men i f.eks. Uni-Storebrands personalforsikring henvises det spesielt til Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabeller. Uttrykkene »invaliditet« og »medisinsk invaliditet« i resten av dette dokumentet brukes i betydningen »tabellarisk invaliditet«. »Tabellen« betyr Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell fastsatt 5.5.1972 (3). üP4432 10Invaliditet ved forskjelligeðtyper lungesykdommerTP66Partielt eller totalt tapðav en lungeðTIf|lge tabellen (tab 2) har man en invaliditetsgrad p} 35†††% ved »Tap av en lunges funksjon, total plastikk eller pulmonektomi. Den andre lungen frisk«. Denne regelen er grei } bruke i mange tilfeller. Det f|lger av denne at fjerning av deler av en lunge, f.eks. en lobektomi, m} gi mindre invaliditet enn fjerning av hele lungen. P} den annen side mener vi at et inngrep med fjerning av en lungelapp b|r gi s} h|y invaliditet at personen f}r utbetalt erstatning, dvs. 15†††% eller mer. Her m} man ogs} vurdere spirometri og prestasjonsniv} ved arbeidsbelastning, som omtales senere. Kroniske smerter, bronkopleural fistel eller andre plagsomme senf|lger av en torakotomi m} kunne v{re grunnlag for h|yere invaliditetsgrad.üP55 5LungecancerTEtter antatt kurativ kirurgi for lungecancer vurderes pasienten etter samme kriterier som ved partielt eller totalt tap av en lunge.ðƒEtter antatt kurativ str}lebehandling eller kjemoterapi vurderes pasienten som ved kronisk obstruktiv eller restriktiv lungesykdom.ðƒVed uhelbredelig lungecancer forventer man en gradvis forverring av livskvaliteten. Vanligvis vil det v{re rimelig } sette invaliditeten til 100†††%. Ved uhelbredelig residiv av sykdom hos en pasient som har f}tt erstatning som antatt helbredet, er det viktig at trygdekontoret f}r raskt beskjed slik at medisinsk invaliditetsgrad kan oppjusteres.üP55 5Kronisk obstruktivðeller restriktiv lungesykdomTDen tabellariske funksjonsklassifiseringen ved hjerte- og lungesykdom bygger p} NYHA (New York Heart Association)-klassifiseringen fra begynnelsen av 50-}rene. Denne klassifiseringen er godt innarbeidet, og det foreligger rikelig med data om sammenhengen mellom objektive lungefunksjonstester (spirometri, gassdiffusjon og belastningstester med m}ling av oksygenopptak) og funksjonsniv}et i forhold til denne klassifiseringen. ðƒDen del av Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell som gjelder hjerte- og/eller lungefunksjon, er gjengitt i tabell 2. Tabell 3 bygger p} den norske invaliditetstabellen (tab 2) og tabeller utarbeidet av Am‚er‚ican Medical Association (10). Denne tabellen m} sees p} som et hjelpemiddel i invaliditetsbed|mmelsen, og er ingen fasit som norske trygdemyndigheter har akseptert.ðƒVi vil anbefale at man f|rst bed|mmer funksjonsklasse (NYHA) p} bakgrunn av anamnese og enkle gangtester og ansl}r en forel|pig medisinsk invaliditetsgrad (tab 2). Dernest kan spirometriverdier og gassdiffusjon m}lt ved karbondioksidtest (DLCO) bekrefte eller f|re til justering av denne invaliditetsgrad (tab 3). Som trinn 3 kan bruk av maksimalt oksygenopptak (V7,5p10O29,5p10 maks) v{re til hjelp. Men tolkingen av V7,5p10O29,5p10 maks i denne sammenheng er omstridt, og resultatene m} brukes med forsiktighet.ðƒSelv ved sikker lungesykdom kan det v{re andre faktorer som begrenser yteevnen (11). Vi vil spesielt nevne hjertefunksjon, nedsatt kondisjon og d}rlig treningstilstand i muskulaturen i underekstremitetene som begrensende faktorer. Vi har fors|kt } tilpasse American Medical Associations anbefalinger vedr|rende V7,5p10O29,5p10 maks og funksjonsgrad (10) til den norske invaliditetstabellen (tab…4). Er det ikke utstyr tilgjengelig for } m}le V7,5p10O29,5p10 maks direkte, kan man f} et inntrykk av funksjonsniv}et ved } sammenlikne prestasjonen ved standardiserte sykkeltester med en estimert, forventet prestasjon (12). Det finnes ogs} tabeller for utregning av V7,5p10O29,5p10 maks p} basis av prestasjonen ved sykkel‚ergometri. üP55Variabel obstruktiv lungesykdomT] estimere en invaliditetsgrad for obstruktive lungesykdommer med svingende forl|p er vanskelig. Ofte m} vurderingen bygge p} observasjoner gjort gjennom lengre tid, og det er spesielt viktig } v{re klar over at det er det varige funksjonsniv}et etter adekvat medisinsk behandling som skal bed|mmes. Eksempelvis vil det v{re vanskelig } godta en medisinsk invaliditet p} over 15†††% hos en person som ikke har fors|kt inhalasjonssteroider. En person med yrkesastma som fortsatt arbeider i milj| hvor han blir eksponert for astmafremkallende agens, kan ikke sies } ha f}tt tilfredsstillende behandling.ðƒEn arbeidsgruppe opprettet av American Thoracic Society (ATS) mente at man f|rst skal vurdere varig invaliditet to }r etter at eksponeringen er opph|rt (13). Varighetskravet i det norske regelverket tilsier at menet m} ha v{rt til stede i minst ett }r og er 4varig3 f|r man har rett til erstatning. Mange tilfeller av yrkesrelatert astma vil forsvinne eller bedres i s} betydelig grad etter opph|r av eksponering at rett til menerstatning ikke foreligger. Likevel kan den trygdede ha rett til attf|ring eller omskolering.ðƒFlere aspekter ved sykdommen m} trekkes inn ved invaliditetsvurderingen:ð½…Funksjonsniv}et i de beste periodene vurderes etter prinsippene ved kronisk obstruktiv eller restriktiv lungesykdom.ð½…Deretter vurderer man om det foreligger en variabilitet som tilsier en |kning i invaliditetsgraden. Det er ikke tilstrekkelig i denne sammenheng } bygge vurderingen p} enkelte spirometrim}linger, som ofte vil v{re foretatt utp} dagen etter at pasienten har tatt morgenmedisin. Man b|r supplere med daglige m}linger av toppstr|ms hastighet (PEF). Variasjon over 15†††% ((h|yeste-laveste)/h|yeste verdi) p} d|gnbasis regnes som utenfor det normale variasjonsomr}de. Det er viktig at det opplyses om akutte legevaktsbes|k eller sykehusinnleggelser det siste }ret. I den sammenheng m} det tilf|yes opplysninger som »til tross for kontinuerlig behandling med inhalasjonssteroider har pasienten det siste }ret hatt tre innleggelser i sykehus for akutte astmaanfall«. Dette for } dokumentere at innleggelser ikke skyldes underbehandling. ð½…De medikamentene pasienten m} bruke for } holde sin astma under kontroll, er en annen indikator p} sykdommens alvorlighetsgrad. Dersom pasient og lungelege er forn|yd med at pasienten bruker medikamenter »ved behov«, foreligger det etter v}r oppfatning ingen »betydelig skadef|lge av medisinsk art«, og invaliditeten er mindre enn 15†††%. En person med normal lungefunksjon i gode perioder som er tilfredsstillende kontrollert med steroider til inhalasjon, ansl}s } ha en invaliditet i st|rrelsesorden 15††½††20†††%. Hyppige kurer eller kontinuerlig behandling med systemisk virkende steroider tilsier en invaliditetsgrad p} minst 30†††%.ðƒðAmerican Thoracic Society (ATS) har nylig publisert retningslinjer for evaluering av funksjonsnedsettelsen ved astma (13). FEV1 (forsert ekspiratorisk volum i det f|rste sekundet), reversibilitet av FEV1 eller graden av uspesifikk bronkial reaktivitet og minste medikasjon som kreves for god astmakontroll, poengberegnes. God astmakontroll er ikke n{rmere definert, men vi mener at daglig PEF-variasjon ikke b|r overstige 15†††%, med unntak av infeksjonsperioder eller perioder med eksponering for forverrende faktorer. Summering av enkeltpoengene kan anvendes i en tabell som angir funksjonsnedsettelsen for bestemte poengintervaller. Metoden har sine fordeler og ulemper, men kan sikre en tiln{rmet enhetlig vurdering. Imidlertid f|rer de amerikanske retningslinjene til lavere invaliditetsgrader enn hva det har v{rt praksis } godkjenne i Norge.üP44Bruk av referanseverdierTBegrepet »normalverdier« b|r fortrinnsvis erstattes med »referanseverdier«. Bruk av referanseverdier krever innsiktsfull tolking av og kunnskap om de forskjellige testene. For det f|rste er det n|vendig } kjenne til sammensetningen av referansematerialet, slik at man finner populasjonene rimelig sammenliknbare. Norske referanseverdier for spirometri kan for eksempel ikke anvendes p} personer av asiatisk opprinnelse. Man b|r ogs} kjenne til presisjonen og reproduserbarheten av hver enkelt test, og man m} ha kunnskaper om spredningen omkring »forventet« verdi. Som eksempel ansl}s gassdiffusjon m}lt ved karbonmonoksidtest hos ikke-r|ykere til } v{re innenfor referanseomr}det hvis den utgj|r mer enn 75†††% av forventet verdi (9). Hos r|ykere skal den utgj|re mer enn 60†††% (sammenliknet med ikke-r|ykermateriale) (14). ðƒDet er ogs} viktig } v{re oppmerksom p} at et prosentvis avvik fra referansematerialet ikke n|dvendigvis tilsvarer den samme prosentvise medisinske invaliditet.üP44Generelle kommentarerTSkade eller sykdom som ikke er godkjent som yrkesskade, skal ikke komme i betrakt‚ning ved fastsettelsen av grunnlaget for yrkesskadeerstatning (4) (¼†††4). Dette er spesielt viktig } v{re oppmerksom p} ved yrkesastma, som hos en del pasienter forsvinner n}r eksponeringen forsvinner. Men eventuelle senvirkninger av tuberkulose eller tobakksbetinget kronisk obstruktiv lungesykdom forsvinner ikke. Dersom yrkesp}virkningen er s} massiv at den f|rer til varig forverring av selve grunnlidelsen, kan forverringen godkjennes som yrkesbetinget.ðƒHos r|ykere b|r man alltid fors|ke } ta stilling til hva som er tobakksrelatert lunge‚skade og hva som er yrkesrelatert lungesykdom. Helst burde man ha data for eksponerte ikke-r|ykere, eksponerte r|ykere og ikke-eksponerte r|ykere for den aktuelle type og grad av eksponering, for derved } komme frem til et estimat for hvilken betydning yrkeseksponeringen har hatt for utviklingen av lungesykdommen. Slike data finnes for en del typer eksponering. Generelt er det et stort problem } vurdere hva som skyldes arbeidet og hva som skyldes andre forhold. Likevel kreves det i en spesialisterkl{ring at det gj|res en skj|nnsmessig }rsaksvurdering.üP55 5Objektivitet og habilitetTDa de opplysninger som legen skal gi, kan v{re farget av subjektive oppfatninger (b}de av pasient og lege) og vurderinger som i h|y grad er skj|nnsmessige, vil sp|rsm}l om objektivitet og habilitet kunne bli reist (15). At en person er inhabil, vil si at det foreligger omstendigheter som er egnet til } svekke tilliten til personens upartiskhet i en sak. Foruten opplagte kriterier for inhabilitet, som f.eks. familieforhold eller andre former for interessefellesskap, vil f|lelsesmessige eller faglige interesser kunne f|re til at man er subjektivt forutinntatt. Dermed er man for eller (av og til) mot godkjennelse av yrkessykdom p} en slik m}te at objektivitet og derved habilitet kan trekkes i tvil.ðƒLegen m} p}se at han i yrkesskadesaker ikke inntar rollen som hjelper eller »advokat« for pasienten p} en subjektiv m}te og derved blir inhabil som r}dgiver for trygdeetaten (16, 17). Legelovens ¼†††30 og Etiske regler for leger er ment } regulere slike forhold, men det er grunn til } anta at kravene til legen om objektivitet og upartiskhet g}r lenger enn lovens bokstav tilsier.üP44 5KonklusjonTI spesialisterkl{ringen m} legen gi en balansert vurdering av styrke og svakheter ved bakgrunnsopplysningene og en konklusjon om }rsakssammenheng og medisinsk invaliditet. Ogs} grad av sikkerhet/usikkerhet i denne vurderingen skal komme frem. Legen m} beherske de grunnleggende begrepene og holde den medisinsk-faglige vurderingen (som er legens oppgave) atskilt fra den trygdefaglige, administrative (som er trygdeetatens oppgave).ðƒVed vurdering av medisinsk invaliditet er standardiserte lungefunksjonsm}linger samt J150.250.350belastningstester nyttige i tillegg til de anam‚J180.270.350nestiske opplysningene. Kjennskap til tidligere lungefunksjonsm}linger er en fordel. Bruk av tabeller som sammenlikner objek‚tive m}linger med funksjonsgradering kan v{re til hjelp i den endelige vurdering av den medisinske invaliditet.ðƒP} grunnlag av de innhentede opplysningene vil trygdeetaten fatte vedtak om }rsaksforhold og godkjenning, samt erstatningens st|rrelse. Rettferdig og lik behandling over hele landet og over tid kan bare oppn}s ved kvalitetsbevissthet ved gjennomf|ringen av de arbeidsoppgaver som er p}lagt fagpersonene ved utredninger og kvalifiserte vurderinger og trygdeetaten ved dens administrative apparat.10 4ðP13Vi takker Sven Lindstr|m, Yrkesskadekontoret, Rikstrygdeverket for nyttige kommentarer til manus.ðP1410 2 4 110LitteraturðT1.‡Hanoa R, Brenne K. Legenes oppgaver i yrkesskadesaker. Tidsskr Nor L{geforen 1989; 109: 2669††½††73.ð2.‡Bakke P, Over} O, Gulsvik A, Hanoa R. Bruk av yrkesanamneseskjema i en lungeavdeling. Tidsskr Nor L{gefor 1988; 108: 2729††½††30.ð3.‡Invaliditetstabell. Fastsatt 5.…mai 1972 i medhold av ¼†††2, siste ledd i forskrifter om yrkesskadeerstatning gitt ved kongelig resolusjon samme dag. Oslo: Sosialdepartementet, 1972.ð4.‡Forskrifter om yrkesskadeerstatning. Fastsatt ved kongelig resolusjon 5.…mai 1972. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1972.ð5.‡Kj|nstad A. Fem ulike uf|rebegreper. Tidsskr Nor L{geforen 1989; 109: 2111††½††5.ð6.‡Veiledning for leger. Oslo: Rikstrygdeverket, 1984.ð7.‡Norges offentlige utredninger. Erstatning og forsikring ved yrkesskade. NOU 1988: 6. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1990: 103††½††17.ð8.‡Gulsvik A. Obstructive lung disease in an urban population. Doktoravhandling. Oslo: Universitetet i Oslo, Rikshospitalet, 1979.ð9.‡Gulsvik A, Bakke P, Humerfelt S, Omenaas E, Tosteson T, Weiss ST et al. Single breath transfer factor for carbon monoxide in an asymptomatic population of never smokers. Thorax 1992; 47: 167††½††73.ð10.‡Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Chicago: American Medical Association 1990.ð11.‡Oren A, Sue DY, Hansen JE, Torrance DJ, Wasserman K. The role of exercise testing in impairment evaluation. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 230††½††5.ð12.‡Nordenfelt I, Adolfsson L, Nilsson JE, Olsson S. Reference values for exercise tests with continous increase in load. Clin Physiol 1985; 5: 161††½††72. ð13.‡American Thoracic Society. Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1056††½††61.ð14.‡Knudson RJ, Kaltenborn WT, Burrows B. The effects of cigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diffusing capacity of the lung in asymptomatic subjects. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 645††½††51. ð15.‡Norges offentlige utredninger. Forvaltnings‚etikk. NOU 1993: 15. Oslo: Statens forvaltnings‚tjeneste, Seksjon statens trykning, 1993.ð16.‡Legeloven. Lov av 13.…juni 1980, nr. 42, ¼†††30.ð17.‡Hvinden B. Legen ½ en bakkebyr}krat? Tidsskr Nor L{geforen 1994; 114: 1451††½††4.ð13p8 8hjòƒð¿3P160Tabell‡1‡‡3Spesialisterkl{ringens innholdðP162ð 0,6.12.40,6.41ûðGenerell og spesiell yrkesanamneseðGenerell: Hvor lenge og i hvilke bedrifter pasienten har v{rt ansatt, og hva arbeidsoppgavene har best}tt iü3Spesiell: Kvalitativ og kvantitativ beskrivelse av eksponeringsfaktorene vedkommende har v{rt utsatt forð5ûðTobakksr|ykingðStartalder, r|ykeopphold, tobakksmengde og -type tidligere og n}. Gamle journalopplysninger og komparentopplysninger om r|ykevaneneð5ûðFritidseksponeringðEksempler: asbest, lodding, allergenerð5ûðTidligere sykdommerðAlle tidligere sykdommer, men spesielt lungesykdom, hjertesykdom og allergierð5ûðN}v{rende sykdommerðAlle de sykdommer som n} m}tte v{re med p} } prege pasientens livssituasjon ð5ûðAktuell sykdomðDebutüSymptomer genereltüSymptomer ved anstrengelserüSymptomer i relasjon til arbeidet, spesielle eksponeringssituasjonerüEventuell bedring i fritidenüBetydningen av infeksjonerüSykhusinnleggelserüAllergiüAndre forverrende faktorer som:ü‡‡R|ykingü‡‡Kuldeü‡‡Anstrengelseü‡‡Psykisk p}kjenningü5ûðMedikamenterðOfte et godt m}l p} en sykdoms alvorlighetsgradð5ûðStatusðEn kortfattet status presensð5ûðSupplerende unders|kelserðDiagnostiske: F.eks. r|ntgenunders|kelser, allergitesterü3Funksjonstester: spirometri, PEF-m}linger, m}ling av gassdiffusjon og blodgasser, belastningstester og test p} uspesifikk bronkial hyperreaktivitetð5ûðVurderingðDr|ft differensialdiagnoser, usikkerhet i opplysningene og mulige sammenhenger mellom sykdomsbildet og eksponeringð5ûðKonklusjonðBesvar sp|rsm}lene fremsatt av oppdragsgiver p} en klar og utvetydig m}te. Spesielt m} det beskrives hvor stor andel av den totale medisinske invaliditet som kan tilskrives yrkeseksponeringenðP161ðƒü¿3P160Tabell‡2‡‡3Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell for nedsatt hjerte- og/eller lungefunksjon (3)ðP162ð 0,6.5.34,6.40,6.41û@ðFunksjons-ð?û@ðgruppeð­Symptomerð­Invaliditetsgrad (%)ñ?P162ðû@ð=ƒIð­Det foreligger organisk sykdom eller lyte, men uten innskrenkning i fysisk aktivitet, det oppst}r ikke unormal tretthet, palpitasjoner, dyspnÑ eller angina pectoris ved f.eks. lett sport, turer i fjell og skog, eller gange i lange trapper og bakkerð=‡0††½††10‡ñ?5û@ð=ƒIIð­Det foreligger organisk sykdom eller lyte som medf|rer lett innskrenkning i fysisk aktivitet. Det oppst}r unormal tretthet, palpitasjoner, dyspnÑ eller angina pectoris ved vanlige anstrengelser ved f.eks. middels tungt kroppslig arbeid, hurtigere eller lengre gange p} flat vei eller opp trapper i flere etasjer eller lange motbakker. Vedkommende f|ler seg vel n}r han holder seg i roð=15††½††40‡ñ?5û@ð=ƒIIIð­Det foreligger organisk sykdom eller lyte, eventuelt med svikt eller |demer som gir seg ved adekvat behandling. Den fysiske aktivitet er betydelig nedsatt. Vedkommende f|ler seg vel n}r han er i ro, men f}r symptomer ved moderate anstrengelser, f.eks. ved kort tids gange p} flat vei, opp en kort motbakke eller trapp en etasje opp og ved lett kroppslig arbeidð=45††½††65‡ñ?5û@ð=ƒIVð­Det foreligger organisk sykdom eller lyte, eventuelt med |demer som ikke gir seg helt ved adekvat behandling. Det oppst}r symptomer ved de minste anstrengelser som f.eks. under tale, av- og p}kledning, langsom gange inne p} gulvet eller p} flat mark ute og ved liknende daglige gj|rem}lð=70††½††100ñ?5û@ð=%1Tap av en lunges funksjon, total plastikk eller pulmonektomi. Den andre lungen friskð=35ñ?P161ðƒü¿2P160Tabell‡3‡‡3Sammenheng mellom funksjonsklasse, respirasjonsfysiologi og invaliditet bygd p} den norske invaliditetstabellen (tab 2) og tabeller utarbeidet av American Med‚ical Association (10). Anbefalte forventningsverdier for spirometri og gassdiffusjon m}lt ved karbondioksidtest (DLCO) er basert p} studier av Gulsvik og medarbeidere (8, 9)ðP162ð 0,6.5.20,6.26,6.27û@ð­Funksjons-ð?û@ð­gruppeð­Respirasjonsfysiologið­Invaliditetsgrad (%)ñ?P162ðû@ð=ƒIð­FVK 92$3 80†††%, FEV1 92$3 80†††%, FEV% 92«3 70†††% og DLCO 92.3 65††½††70†††% av forventede verdierð=‡0††½††10‡ñ?5û@ð=ƒIIð­FVK 60††½††79†††%, eller FEV1 60††½††79†††%, eller FEV% 60††½††69†††%, eller DLCO 50††½††65†††% av forventede verdierð=15††½††40‡ñ?5û@ð=ƒIIIð­FVK 50††½††59†††%, eller FEV1 40††½††59†††%, eller FEV% 40††½††59†††%, eller DLCO 40††½††49†††% av forventede verdierð=45††½††65‡ñ?5û@ð=ƒIVð­FVK 92,3 50†††%, eller FEV1 92,3 40†††%, eller FEV% 92,3 40†††%, eller DLCO 92,3 40†††% av forventede verdierð=70††½††100ñ?P161ðƒü¿2P160Tabell‡4‡‡3Sammenheng mellom funksjonsklasse og V7,5p10O29,5p10 maks (10). Det m} vurderes om begrensning i V7,5p10O29,5p10 maks er helt eller delvis respiratorisk betingetðP162ð 0,6.7.16,6.22,6.27ûðFunksjons-ðûðgruppeðV7,5p10O29,5p10 maksðInvaliditetsgrad (%)ñûP162ðûðƒð92……††.3 25…ml/(kg†††6p10dj9,5p10†††min)ð‡0††½††10‡ñûðƒIIð20††½††25…ml/(kg†††6p10dj9,5p10†††min)ð15††½††40‡ñûðƒIIIð15††½††20…ml/(kg†††6p10dj9,5p10†††min)ð45††½††65‡ñûðƒIVð92……††,3 15…ml/(kg†††6p10dj9,5p.10†††min)ð70††½††100ñP161ð

Anbefalte artikler