BAKGRUNN I forbindelse med omlegging av refusjonsordningen for legemidler ble det fra 2008 innført en ny refusjonskode (–71) som sikrer dekning av utgifter til vanedannende legemidler for pasienter med kroniske, sterke og vanligvis ikke-maligne smerter. Ordningen er hittil ikke blitt evaluert.

MATERIALE OG METODE Vi studerte nasjonale data over refusjoner i henhold til refusjonskode –71 for tidsrommet 2008 – 11 samt pasientanonymiserte kopier av samtlige innvilgede vedtak i henhold til refusjonskode –71 i Midt-Norge (Sør- og Nord-Trøndelag, Møre og Romsdal) i 2010. De nær 1 300 pasientenes alder, kjønn, diagnose, omsøkt legemiddel (reseptgruppe A og B samt pregabalin), dose og søkende leges identitet og spesialitet ble registrert.

RESULTATER Helt fra ordningen ble etablert er den blitt brukt i økende omfang. I 2011 benyttet nær 10 000 individer seg av anledningen til refusjon på punkt –71 hvert kvartal. Nasjonalt gjaldt en av tre saker pregabalin, de øvrige hovedsakelig opioider. De omsøkte tilstandene i region Midt-Norge hadde oftest utspring i muskel- og skjelettsystemet eller nervesystemet og var ofte uspesifikke. Behandlingen gikk ikke sjelden på tvers av terapiprinsippene for behandling av kroniske ikke-maligne smerter, og dosene var noen ganger betenkelig høye.

FORTOLKNING Aspekter ved denne delen av refusjonsordningen bør overvåkes kritisk og eventuelt endres.

BAKGRUNN Jernmangel og jernmangelanemi er hyppige problemstillinger i både primær- og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig å påvise jernmangel og utrede årsaksforhold, ettersom mangel kan være sekundært til alvorlig sykdom. Diagnosen jernmangel er i stor grad basert på biokjemiske og hematologiske laboratoriefunn, men det er ingen standardisering eller konsensus om tolkingen av slike funn.

KUNNSKAPSGRUNNLAG Vi har, ut fra våre kunnskaper om fagfeltet, foretatt et skjønnsmessig utvalg av artikler funnet etter et ikke-systematisk søk i databasen PubMed.

RESULTATER Ferritinmåling er den viktigste analysen ved utredning av jernmangel, men det er ingen konsensus om beslutningsgrense. I Norge er det i dag vanlig å forholde seg til et ferritinnivå på < 12 – 20 μg/l, men på dette nivået er sensitiviteten for påvisning av jernmangel svært lav. En rekke studier viser at hvis beslutningsgrensen økes til rundt 30 μg/l, er sensitiviteten betydelig høyere, med bare liten reduksjon i spesifisitet.

FORTOLKNING Ved utredning av jernmangel som årsak til anemi bør beslutningsgrensen for påvisning av jernmangel være høyere enn den som brukes i dag. Ferritinnivået øker ved betennelsestilstander og bør i praksis ses i sammenheng med CRP-nivået. Nivået av transferrinreseptor i plasma øker ved jernmangel, uten å være påvirket av inflammasjon, og er derfor et godt supplement til ferritinmåling. Måling av jern, transferrin og transferrinmetning gir lite tillegginformasjon ved utredning av jernmangel.

BAKGRUNN Mange nevromuskulære sykdommer er potensielt alvorlige, og elektromyografi (EMG) og nevrografi er metoder som benyttes i utredningen av disse tilstander.

KUNNSKAPSGRUNNLAG Artikkelen er basert på forfatternes kunnskaper og erfaringer, med spesiell vekt på metodenes anvendelse i utredningen av alvorlige sykdommer i tverrstripet muskulatur og i perifere nerver. Det ble gjennomført et litteratursøk i PubMed med begrensning 15 år bakover i tid. I tillegg har vi gjort et skjønnsmessig utvalg av artikler som vi kjente til.

RESULTATER Ved utredning av myopati er EMG mest verdifull, og ved nevropati gir nevrografi mest informasjon, men metodene utfyller hverandre. Ved enkelte tilstander er undersøkelsene de mest sensitive for diagnosen (for eksempel myasteni). Høy kompetanse er nødvendig for diagnostisering av de omtalte tilstandene.

FORTOLKNING EMG og nevrografi er viktige og ofte nødvendige undersøkelser i utredning av pasienter med alvorlig nevromuskulær sykdom.

Innledning

Gjennom biologisk og genetisk forskning blir stadig nye sykdommer og syndromer oppdaget, og i dag er det litt av en kunst å holde oversikt over alt det en pasient kan feile. Et annet problem er at det må ofte et avstandsblikk til før man ser systematiske sammenhenger i folks plager. Når legen ikke klarer å se skogen for bare trær, må vi ofte ha hjelp utenfra. Derfor er det ikke overraskende at en rekke viktige medisinske oppdagelser er gjort av personer med helt annen yrkesbakgrunn. For eksempel var Louis Pasteur (1822 – 95) kjemiker av utdanning, og både blodtrykket og de første apparatene til å måle det med ble oppdaget av den engelske presten Stephen Hales (1677 – 1761).

En som har evnen til å se større sammenhenger, er Gisle Espolin Johnson (f. 1942), og slik har han tilført helsefagene et nytt og viktig syndrom. Som rådgiver for mer enn 500 næringslivsbedrifter gjennom flere år oppdaget han lidelsen «snillisme» tidlig i 1970-årene. Dette syndromet hadde en underlig symptomatologi. Mens symptomene opptrådte hos pasientene, var lidelsen mest alvorlig hos dem som ble utsatt for disse. Snillisme er et syndrom som arter seg som en misforstått og ubegrenset snillhet. De rammede kan rett og slett ikke si nei til noe som helst. Syndromet kan skyldes bl.a. feighet, bekvemmelighet eller sløvhet. Et hovedproblem er at en ullen og «snill» lederstil fører til symptomer hos andre. De som blir utsatt for snillisme, har rett og slett ikke godt av det – og det hele utarter gjerne i kravstorhet og misbruk av hjelpe- og støtteordninger. Denne kravstorheten øker med tiden, og de som blir snillistisk behandlet, kan etter hvert bli direkte aggressive. Uansett hvor mye problemer det medfører hos andre har snillisten verken ønske om eller vilje til å gjøre noe med tilstanden. Vedkommende kan derfor i verste fall bli direkte farlig for omgivelsene – både for sine nærmeste, men også for samfunnet i større sammenheng.

Syndromet snillisme ble tatt begjærlig opp av det politiske system fra tidlig i 1990-årene. Det ble skrevet bøker om emnet, og bruken av begrepet haglet i den politiske debatten. Spesielt ble det brukt som forklaringsmodell for misbruk av ulike velferdsordninger som skyldtes altfor slepphendte politikere. Her presenterer vi Espolin Johnsons originalartikkel som sto i bladet På Norske Vinger i 1987, samme år som han også utga en bok om emnet. Siden har han videreført diskusjonen om dette viktige allmenne syndromet i både skrift og tale.

Gisle Espolin Johnson har lært oss at vi skal være lydhøre for medisinske oppdagelser gjort utenfor den snevre fagkretsen og at til og med et flymagasin kan være egnet for beskrivelse av et nytt syndrom. Den interessante dissosiasjonen mellom den syke, hvis eneste symptom er en gedigen åndelig slapphet og strukturløshet, og omgivelsene, som blir alvorlige symptombærere, er verd å merke seg. Spesielt har vi fått sanne det som småbarnsforeldre ofte erkjenner: Barn blir ikke snille av å få snop. Voksne blir heller ikke snille av å få alt som de vil.