forsidebildet
Global fattigdomsbekjempelse
I DETTE NUMMERET
Les mer om…
Nyheter
Spiseproblemer vanlig hos ungdom
Gener med betydning for beinmargskreft
Bedre beskyttelse av hjertet under operasjon
Kirurgisk hjerteforskning
Rotekstrakt kan hjelpe mot leddgikt
Upåaktede symptomer ved ovarialcancer
Mannlig omskjæring kan forebygge hivinfeksjon
Fenotypebestemt terapi ved type 2-diabetes?
Muskelskade etter statinbruk
Kjønnsforskjeller blant kirurger?
Notiser
Ledere
Forstår du meg?
Raskere trombolytisk behandling ved hjerneslag?
Medisin og vitenskap
Trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt
Sammendrag
Bakgrunn. Intravenøs trombolytisk behandling har de siste ti årene fått stor utbredelse og er den eneste godkjente, spesifikke behandlingen ved akutt hjerneinfarkt. Haukeland universitetssykehus innførte den i 1998. Formålet med artikkelen er å beskrive våre erfaringer fra de første 100 pasientene med infarkt i arteria cerebri medias forsyningsområde behandlet med intravenøs trombolyse.
Materiale og metode. I vår trombolysedatabase inkluderte vi prospektivt alle pasienter som i perioden 1998–2005 fikk intravenøs trombolytisk behandling. Vi registrerte demografiske data, risikofaktorer, tidsaspekter, kliniske korttids- og langtidsresultater samt komplikasjoner.
Resultater. Tydelig klinisk bedring ble registrert hos 30 % av pasientene to timer etter behandling og hos 49 % 24 timer etter. 2 % av pasientene hadde symptomgivende blødning. Tre pasienter ble hemikraniektomert på grunn av massivt hjerneødem med truende herniering. Etter tre måneder fremviste 55 % av pasientene et godt resultat (uavhengighet), mens 13 % var døde. Gjennomsnittlig tid fra iktus til trombolytisk behandling gikk ned fra 166 til 142 minutter.
Fortolkning.Resultatene fra de første 100 trombolysebehandlede slagpasientene på Haukeland universitetssykehus er sammenliknbare med store internasjonale studier, både med tanke på andel pasienter med fordelaktig resultat og med tanke på komplikasjoner. Våre erfaringer understøtter at intravenøs trombolytisk behandling er en effektiv og sikker rutinebehandling ved en slagenhet.
Trombolytisk behandling ved arterielt hjerneinfarkt hos barn
Sammendrag
Bakgrunn. Etter nyfødtperioden forekommer arterielt hjerneinfarkt hos barn med en insidens av 1–2/100 000 barn/år. Trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt er nå anbefalt for voksne, men er fortsatt omdiskutert behandling for barn. Hensikten med denne artikkelen var å finne dokumentasjon for trombolytisk behandling av hjerneinfarkt hos barn.
Materiale og metode. Artikkelen er basert på et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed og egne kliniske erfaringer fra behandling av unge voksne med hjerneinfarkt.
Resultater. I den vestlige verden er hjertesykdom, kardiale intervensjonsprosedyrer og infeksjoner de viktigste årsaker til arterielt hjerneinfarkt hos barn. Barn med hjerneinfarkt bør initialt håndteres som voksne, med rask innleggelse og umiddelbar bildediagnostikk, fortrinnsvis magnettomografi med diffusjon og angiografi. Det finnes ingen randomiserte studier av trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt hos barn. Den manglende dokumentasjonen gjør at denne behandlingsformen vanligvis ikke anbefales. Likevel blir den benyttet hos barn med hjerneinfarkt, og kasuistiske resultater foreligger.
Fortolkning. Ved akutte nevrologiske utfall som medfører fare for betydelig invaliditet, bør trombolytisk behandling overveies dersom alder yngre enn 18 år er eneste kontraindikasjon. Dersom trombolytisk behandling gis til barn med hjerneinfarkt, bør det registreres i et internasjonalt register.
Legevakt for alders- og sykehjemmene
Sammendrag
Bakgrunn. Effektivisering av legevakttjenesten har sannsynligvis medført redusert tilgjengelighet til legevakttjenester for sykehjemspasienter mange steder. I Bergen ble det i mars 2006 etablert en egen vaktordning for alders- og sykehjemmene samt hjemmeboende med spesielle behov. Vi ønsket å evaluere denne ordningen etter ett års drift.
Materiale og metode. Karakteristika for brukerne av vaktordningen og tidspunkt for henvendelse til vakten ble samlet inn prospektivt. Data om de ulike alders- og sykehjemmene ble også innhentet.
Resultater. Det var 926 henvendelser til vaktordningen dette året, hvorav over halvparten førte til sykebesøk. Pneumoni og urinveisinfeksjon var de hyppigste enkeltdiagnosene. God sykehjemslegedekning medførte ikke færre henvendelser til vaktordningen. Det ble ikke påvist statistisk sammenheng mellom antall henvendelser og det totale antall senger eller antallet korttidssenger ved sykehjemmene.
Fortolkning. Aktiviteten i vaktordningen var moderat det første driftsåret. Sykehjemmenes bruk av ordningen bestemmes av andre faktorer enn antall senger og legeressurser ved sykehjemmene.
Autoimmun hemolytisk anemi
Sammendrag
Bakgrunn. Kunnskapen om patogenese, assosierte sykdommer og transfusjonsimmunologiske aspekter ved autoimmune hemolytiske anemier øker raskt, og nye behandlingsmuligheter har kommet til.
Materiale og metode. Denne oversiktsartikkelen bygger på et utvalg av publikasjoner, ikke-systematiske søk i PubMed og forfatternes forskningsresultater.
Resultater. Autoimmun hemolytisk anemi er en heterogen sykdomsgruppe. Varmeantistofftypen er hyppig assosiert med kronisk lymfatisk leukemi eller autoimmun systemsykdom. Kortikosteroider og splenektomi er henholdsvis første- og annenlinjebehandling, men rituximab er et aktuelt alternativ ved refraktær sykdom. Transfusjon krever spesielle forholdsregler med restriktiv indikasjonsstilling, nøyaktig blodtyping, kartlegging av alloantistoffer og biologisk forlikstest. Primær kronisk kuldeagglutininsykdom, en undergruppe av kuldeantistofftypen, er en klonal, lymfoproliferativ beinmargssykdom. Denne undertypen er vanligvis refraktær mot kortikosteroider, og pasienter med lett anemi og lite kliniske symptomer kan greie seg med ikke-medikamentell behandling. Hos et flertall er det imidlertid behov for effektive legemidler. Infusjoner med rituximab er den best dokumenterte behandlingen, men nye alternativer prøves ut. Medikamentassosiert immunhemolytisk anemi forekommer sjeldnere nå enn tidligere.
Fortolkning. Pasienter med autoimmun hemolytisk anemi må utredes med tanke på undergruppe og assosiert eller tilgrunnliggende sykdom. Klassifiseringen har store terapeutiske konsekvenser. Behandlingstrengende pasienter med kronisk kuldeagglutininsykdom bør inkluderes i prospektive studier.
Overdosestatistikk – et komplisert regnskap
Sammendrag
Bakgrunn. I mediene hevdes det ofte at Norge har et særlig høyt antall dødsfall knyttet til bruk av illegale rusmidler. Høsten 2008 kom en rekke medieoppslag knyttet til politistatistikken for 2007, som viste en økning i antall overdosedødsfall. I denne artikkelen undersøker vi grunnlaget for statistikken og drøfter problemene med å beregne antall dødsfall forårsaket av illegalt stoffmisbruk.
Materiale og metode. Politiets lister over innrapporterte overdosedødsfall for perioden 2005–07 ble anonymisert. Dødsfallene ble gruppert etter opplysninger om type rusmiddel.
Resultater. I 2007 var 62 av dødsfallene uten opplysninger om illegale rusmidler, mens dette gjaldt 24 dødsfall i 2005 og 25 dødsfall i 2006. Den maksimale andelen dødsfall som kan knyttes til bruk av heroin var i 2006 91,7 % og i 2007 57,8 % i Oslo. Utenfor Oslo var den henholdsvis 68,8 % og 62,2 %.
Fortolkning. Et betydelig antall dødsfall knyttet til legemiddelforgiftninger er tatt med som overdosedødsfall, selv om illegale rusmidler ikke er påvist hos avdøde. Økningen i antallet overdosedødsfall i Norge i 2007 kan i hovedsak forklares med at registreringsrutinene ble endret i Oslo. At man i Norge har et noe høyere antall overdosedødsfall enn i andre land, kan delvis forklares med metodeproblemer i registreringen. Det er viktig å intensivere arbeidet med å forhindre overdosedødsfall, og for å målrette denne innsatsen er det nødvendig å differensiere bedre mellom de ulike årsakene til dødsfallene.
Planteøstrogener og overgangsplager hos kvinner
En mann med erytrodermi, muskelsvakhet og vekttap
Når innsikt hindrer utsyn
Introduksjon
Åpen kirurgi og endovaskulær behandling av carotisstenose
Sammendrag
Bakgrunn. Pasienter med carotisstenose har høy risiko for slag tidlig etter et transitorisk iskemisk anfall og bør tilbys vurdering for profylaktisk kirurgi innen to uker etter hendelsen. Vi presenterer her Rikshospitalets resultater for behandling av carotisstenose i perioden 2001-08.
Materiale og metode. Materialet omfatter alle pasienter som ble behandlet for carotisstenose med enten trombendarterektomi eller endovaskulær stentbehandling i perioden 2001–08. Behandlingsprosedyrene registreres fortløpende i en virksomhetsdatabase. Nevrolog undersøker pasientene preoperativt og én og 12 måneder postoperativt.
Resultater. I observasjonsperioden ble 408 carotisstenoser behandlet. Median alder var 68 år (spredning 21–85 år), og 125 pasienter (31 %) var kvinner. 321 ble behandlet med trombendarterektomi. Av disse var 206 (64 %) symptomatiske stenoser. 87 ble behandlet endovaskulært, hvorav 53 (61 %) var symptomatiske. Forekomst av alvorlige slag og/eller død innen 30 dager etter trombendarterektomi var 1,9 % ved symptomatiske og 1,1 % ved asymptomatiske stenoser, og etter endovaskulær behandling hhv. 1,9 % og 3,8 %.
Fortolkning. Vi har tilbudt stentbehandling til pasienter der kirurgi er komplisert (restenoser, stråleinduserte stenoser o.a.). Resultater kan derfor ikke sammenliknes i vårt materiale. Slagforebyggende effekt av trombendarterektomi er dokumentert, og det er kjent at komplikasjonsrisikoen er høyere ved stentbehandling enn ved kirurgi. Helsehjelp ved carotisstenoser bør inkluderes i planlagte nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag.
Abdominale aortaaneurismer – endovaskulær og åpen kirurgi
Sammendrag
Bakgrunn. I Norge opereres mer enn 800 abdominale aortaaneurismer årlig. Åpen operasjon for abdominalt aortaaneurisme er en etablert behandlingsform, men de siste tiårene er et økende antall pasienter blitt behandlet endovaskulært. Vi gjennomgår status for behandling av infrarenale abdominale aortaaneurismer.
Materiale og metode. Det er gjort et systematisk søk på relevante artikler i Pubmed i perioden 2004–09, med søkeord «abdominal aortic aneurysm» sammen med «mortality». Vi har lagt vekt på randomiserte, multisenter- og registerstudier som sammenlikner komplikasjoner og mortalitet ved endovaskulær eller åpen operasjon.
Resultater. Endovaskulær operasjon har lavere perioperativ mortalitet enn åpen operasjon. Overlevelsesgevinsten opprettholdes ikke over tid. Rumpert abdominalt aortaaneurisme har fortsatt høy mortalitet, men endovaskulær operasjon kan bedre overlevelsen hos selekterte pasienter.
Fortolkning. Selv om endovaskulær operasjon har lavere perioperativ mortalitet enn åpen operasjon for abdominalt aortaaneurisme, er flere faktorer vedrørende nytteeffekt og seleksjon av pasienter uavklart.
Kirurgisk behandling av aterosklerose i underekstremitetene
Sammendrag
Bakgrunn. Gangtrening, røykestopp og medikamentell behandling er basis i enhver behandling av aterosklerotisk sykdom. Endovaskulære behandlingsmetoder har hatt en betydelig utvikling i løpet av de senere tiår og er i dag førstevalg ved intervensjon både for klaudikasjon og kritisk iskemi når forholdende ligger til rette for dette. Formålet med denne artikkelen er å gi en oversikt over karkirurgisk behandling av åreforkalkning i underekstremitetene.
Materiale og metode. Artikkelen er basert på ikke-systematiske litteratursøk i PubMed, karkirurgiske lærebøker og forfatternes egne kliniske erfaringer.
Resultater. Kirurgisk behandling som omfatter endarterektomi og bypasskirurgi til arteria poplitea og leggarterier, benyttes når endovaskulær behandling ikke er mulig eller er mislykket. Ofte gjøres det også kombinerte inngrep med kirurgi i form av endarterektomi i lysken og endovaskulær rekanalisering i distal retning. Økt bruk av endovaskulær behandling reduserer behandlingstid, liggetid og komplikasjonsfrekvens. I de mest langtkomne tilfeller kan det være nødvendig å utføre primær amputasjon.
Fortolkning. Kirurgisk behandling av infrainguinal aterosklerose krever kompetanse både i intervensjonsradiologiske og karkirurgiske behandlingsmetoder.
Venøs insuffisiens i underekstremitetene
Sammendrag
Bakgrunn. Venøs insuffisiens forekommer hyppig med varierende symptomer og er i flere tilfeller underbehandlet. I denne artikkelen gir vi en oversikt over forekomsten av venøs insuffisiens, anbefalt utredning og indikasjoner for behandling.
Materiale og metode. Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasen PubMed, med et skjønnsmessig utvalg av artikler basert på forfatternes erfaring innen forskning, utredning og behandling av pasientgruppen.
Resultater. Venøs insuffisiens er vanlig, med en prevalens på ca. 30 %. Hos en mindre andel foreligger distal huddystrofi (prevalens ≤ 3 %), mens enkelte vil ha venøse leggsår (prevalens < 1 %). Så vel dystrofiske hudforandringer som venøse leggsår kan utløses av ren overflatisk venøs insuffisiens tilgjengelig for operativ behandling.
Fortolkning. Hos alle pasienter med hudforandringer, residivvaricer, tidligere dyp venøs trombose eller andre omstendigheter som gjør evalueringen ved klinisk undersøkelse usikker, anbefales videre utredning med fargedupleksskanning og direkte venetrykksmåling eller pletysmografi. Operasjonsindikasjon baseres på pasientens symptomer. Profylaktisk operasjon på overflatiske åreknuter vurderes kun i tilfeller med dystrofiske forandringer eller sår. Kompresjon med elastiske strømper representerer den beste forebyggende behandlingen i forhold til variceutvikling.
Perspektiv og debatt
Et politisk bestillingsverk
Psykiatrien mellom reduksjonisme og biopsykososial helhetstenkning
P. Vaglum svarer:
Sykehus før og nå
Protonpumpehemmere bør ikke selges reseptfritt
Kritisk søkelys på samhandlingsreformen
Krigen i Gaza og objektivitet
Statiner og industrien
Legeforeningen må komme på banen!
Visceral leishmaniasis i Øst-Afrika
FNs tusenårsmål
Barn som dør – er tusenårsmålet innen rekkevidde?
Sammendrag
Bakgrunn. Ved inngangen til det nye årtusenet vedtok verdens ledere de åtte tusenårsmålene (Millennium Development Goals – MDG’s). Denne artikkelen dreier seg om tusenårsmål nummer fire: Dødeligheten blant barn under fem år skal reduseres med to tredeler i perioden 1990–2015.
Materiale og metode. Artikkelen er basert på ikke-systematiske litteratursøk i Medline og søk i relevante publikasjoner fra WHO og UNICEF som er tilgjengelig på Internett.
Resultater. Fra 1990 og frem til i dag har barnedødeligheten gått ned fra omkring 90 til 70 per 1 000 levendefødte. I 2007 døde 9,2 millioner barn, 97 % av disse i de 68 fattigste landene. Seks av ti dødsfall blant barn skyldes infeksjonssykdommer.
Fortolkning. Det fjerde tusenårsmålet synes ikke å være innen rekkevidde. Til tross for klar fremgang er reduksjonen for langsom til å kunne nå målet i tide. Mange barn kunne vært reddet med enkle forebyggende og behandlende tiltak. Utfordringer frem mot 2015 er blant annet å få hjelp ut til de fattigste, å koordinere målrettede tiltak for best mulig effekt og å opprettholde fokus både fra giversiden og mottakerlandene.
Nyfødtdødelighet – nøkkel til redusert barnedødelighet
Sammendrag
Bakgrunn. Hvert tiende sekund dør et nyfødt barn. En fødende kvinne dør hvert minutt. Fire av ti dødsfall før fem år skjer i de fire første leveukene. Skal FNs fjerde tusenårsmål om reduksjon i barnedødelighet nås, må også nyfødtdødeligheten reduseres betydelig. I denne artikkelen beskrives årsaker til og tiltak for å redusere dødelighet blant nyfødte.
Materiale og metode. Artikkelen er basert på ikke-systematiske litteratursøk i Medline og på publikasjoner fra WHO, UNICEF og Partnership for Maternal, Newborn & Child Health. Forfatteren har også egen erfaring innen nyfødtmedisin i Afrika.
Resultater. Nyfødtdødelighet har gått langsomt ned siden 1990, og mange land har ingen målbar fremgang. 99 % av dødsfallene skjer i fattige land. Over halvparten av alle dødsfall blant nyfødte inntreffer etter hjemmefødsel uten trent fødselshjelper til stede. Fattige land med lite utbygd helsestell har mer enn ti ganger høyere nyfødtdødelighet enn den rike del av verden. Infeksjoner, fødselsasfyksi og for tidlig fødsel er årsak til nærmere 90 % av dødsfallene.
Fortolkning. Med enkle og rimelige tiltak før, under og etter fødsel kan nyfødtdødelighet globalt mer enn halveres. Betydelige investeringer i utbygging av helseklinikker for å tilby hjelp i svangerskapet, under fødsel og for den nyfødte er nødvendig. Utdanning må prioriteres. Minst en million nye helsearbeidere trengs for å møte utfordringene.