Annonse
Annonse

Treningsindusert rabdomyolyse – en pasientserie

Kiarash Tazmini, Christoffer Schreiner, Sidsel Bruserud, Truls Raastad, Erik Ekker Solberg Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Pavels Mustafins
Om forfatteren

Studien gir ny nødvendig kunnskap, men reiser også noen spørsmål:
1) Hvordan definerte/målte man muskelødem som inn symptom?

2) Brukte man noe måleinstrumenter ved vurderingen av kompartmentsyndrom?
3) Treningsanbefalingene i avsnittet om forebygging samsvarer vel ikke med studien (?).
Takk uansett for fin lesing.

Kiarash Tazmini, Christoffer Schreiner, Bruserud Sidsel, Raastad Truls, Solberg Erik Ekker
Om forfatterne

Kjære Pavels,

Vi takker for hyggelig interesse for vårt arbeid. Vi har også fått tilbakemeldinger blant annet på sosiale medier som bekrefter at dette er et tema som angår flere.

  1. ”Muskelødem” som symptom  i vår studie hadde ingen presis definisjon. Vi noterte dersom legen hadde angitt «hevelse» eller «ødem» i journalen. Det ble ikke målt omkrets. Angivelsen av muskelødem må således ses som et resultat av klinisk undersøkelse.
  2. Vi noterte dersom det ble bedt om kirurgisk tilsyn med spørsmål om kompartmentsyndrom. Kirurgen konkluderte i alle fire tilsynene at det var klinisk lav mistanke om kompartmentsyndrom og ikke indikasjon for losjetrykkmåling. Det ble altså ikke brukt måleinstrument ved vurderingen.
  3. Treningsanbefalingene i avsnittet om forebygging hadde vi, som påpekt, ikke forsket på. I norske artikler om treningsindusert rabdomyolyse er materialene, medisinske følger og pasienthåndteringen beskrevet – for å lære. Men det egentlige læringsmålet må jo være å forebygge treningsindusert rabdomyolyse, eventuelt å optimalisere restitusjonen etter at treningsindusert rabdomyolyse har inntrådt. På vårt initiativ tillot redaksjonen derfor at vi endte vår artikkel med to avsnitt om dette, selv om vi ikke hadde forsket direkte på det. Våre anbefalinger, som åpner for debatt, er forøvrig i tråd med Norges idrettshøgskoles anbefalinger på feltet.
Marie Vangstad, Mari Asphjell Bjørnaas, Dag Jacobsen
Om forfatterne

Vi takker Tazmini og kollegaer på Diakonhjemmet for en interessant artikkel om treningsindusert rabdomyolyse.

Vi er enige med forfatterne i fortolkningen om at friske personer med treningsindusert rabdomyolyse generelt har lav risiko for komplikasjoner. Dette samsvarer med erfaringen fra vår egen avdeling og det støttes av litteraturen – dog uten at det finnes noen større studier på dette.
Artikkelen beskriver 31 pasienter med CK > 5000 E/l i perioden 2011- 2015, der over 50% ble inkludert i 2015. Dette understreker den økende trenden med treningsindusert rabdomyolyse som vi har sett de siste årene – også hos oss.
Vi er enige med forfatterne i at dette er en gruppe pasienter som ikke trenger like intensiv behandling som pasienter med rabdomyolyse av andre årsaker. Men vi mener forfatterne trekker konklusjonen om at det ”ikke er riktig å legge inn pasienter med CK verdier < 40 000 E/l” litt langt når populasjonen kun består av 31 pasienter. Studien det refereres til som har diskutert tilsvarende grenser, ble utført med endepunktene alvorlig nyresvikt med behov for dialyse og/eller død (1). Dermed mener vi den vanskelig kan brukes til å forsvare konklusjonen.
Vi savner også måling av serum myoglobin. Myoglobin er mest sannsynlig hovedaktøren bak rabdomyolyseindusert nyresvikt og er sannsynligvis også en bedre prognostisk markør (2-4). En retrospektiv studie fra 2015 fant at myoglobin kan være en god og tidlig prediktor for nyresvikt (4), det samme har noen mindre studier. Vi har nylig publisert en retrospektiv studie som inkluderte 341 pasienter med rabdomyolyse på medisinsk avdeling og fant der at serum myoglobin var en bedre prediktor for utvikling av akutt nyresvikt enn CK. Vi fant også at risikoen for å utvikle nyresvikt økte med en økende myoglobin/CK ratio- der en ratio på > 0.2 var assosiert med en økt sannsynlighet for utvikling av nyresvikt (5).
Vi foreslår derfor at myoglobin også bør måles hos alle pasienter med rabdomyolyse og at dette sammenholdes med CK før man kan si noe sikkert om hvem som bør legges inn og hvem som kan behandles poliklinisk. Men først og fremst så trenger vi større studier for å kunne si noe sikkert om treningsindusert rabdomyolyse.

Litteratur
1. McMahon GM, Zeng X, Waikar SS. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA internal medicine. 2013;173(19):1821-8.
2. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. The New England journal of medicine. 2009;361(1):62-72.
3. Chavez LO, Leon M, Einav S, Varon J. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical care (London, England). 2016;20(1):135.
4. Premru V, Kovac J, Ponikvar R. Use of myoglobin as a marker and predictor in myoglobinuric acute kidney injury. Therapeutic apheresis and dialysis : official peer-reviewed journal of the International Society for Apheresis, the Japanese Society for Apheresis, the Japanese Society for Dialysis Therapy. 2013;17(4):391-5.
5. Vangstad M, Bjornaas MA, Jacobsen D. Rhabdomyolysis: a 10-year retrospective study of patients treated in a medical department. Eur J Emerg Med. 2017.

Kiarash Tazmini, Schreiner Christofffer, Sidsel Bruserud, Raastad Truls, Solberg Erik Ekker
Om forfatterne

Takk for gode og lærerike kommentarer til artikkelen vår.

Vi er enige om at komplikasjonsraten er liten og et lavere behandlingsnivå er tilstrekkelig for denne pasientgruppen som synes økende i antall.

Vi har ikke skrevet i vår artikkel at det ikke er riktig å legge inn pasienter med kreatinkinase (CK) < 40 000E/l. Vi har skrevet at det ikke er riktig å behandle pasienter med treningsindusert rabdomyolyse på samme måte som pasienter med rabdomyolyse av andre årsaker.

Den nevnte veiledende CK-verdien på 40 000 E/l var omdiskutert også hos oss. Dette er kun ment veiledende for leger ved vårt sykehus og ikke nødvendigvis ment som en retningslinje for andre. Vi er enige i at vår studie har en liten populasjon, hvorfor vi ikke har kommet med en generell anbefaling. Vi ser også at vi kunne ha formulert oss noe mer moderat gitt relativt lite pasientgrunnlag. Vår hovedkonklusjon var imidlertid at det ikke er riktig å behandle pasienter med treningsindusert rabdomyolyse på samme måte som pasienter med rabdomyolyse av andre årsaker.

Det kan være at myoglobin eller myoglobin/CK-ratio er en bedre prediktor for utvikling av akutt nyresvikt enn kreatinkinase hos pasienter med rabdomyolyse. Vårt sykehus analyserer ikke myoglobin per i dag, men har den som sendeprøve. Dette gjør prøven ikke godt egnet som initialt beslutningsverktøy hos oss. Myoglobin ble i vår retrospektive studie ikke tatt, men vi er enige i at det ville vært ønskelig å ha hatt myoglobin svaret. Men myoglobin og kreatinkinase har forskjellige halveringstid og følgelig forskjellige tidskurver for maksimale verdier (1). Dette kan komplisere bruken av ratioen som dere anbefaler. Skal man bruke ratio mellom myoglobin og kreatinkinase så vil den være påvirket av tidspunktet man tar blodprøven på. I en studie kom maks myoglobin etter 72 timer mens kreatinkinase fortsatt var på vei opp etter 96 timer (2). Som et varsko i travel klinikk, tar man for eksempel blodprøven 24 timer etter den utløsende treningsøkten, kan man få meget lave verdier av både myoglobin og kreatinkinase selv om det foreligger store muskelødeleggelser (2). Ser man bare på maksverdier uavhengig av tidspunkt, vil det være en god sammenheng mellom kreatinkinase og myoglobin fordi de begge reflekter godt hvor mye muskelvev som får nekrose (egen observasjon, T. Raastad).

Studien til Vangstad og kolleger er viktig. Blant deres pasienter med rabdomyolyse var 30 (9 %)  treningsinduserte, hvor av  syv fikk akutt nyresvikt (3). Det fremgår ikke av artikkelen hvor høye CK-verdier disse pasientene hadde eller om de hadde andre risikofaktorer for utvikling av akutt nyresvikt. Det er diskutabelt om det er riktig å generalisere deres konklusjon, at myoglobin eller myoglobin/CK-ratioen er en bedre prediktor for utvikling av nyresvikt hos alvorlig syke pasienter, til friske personer som får treningsindusert rabdomyolyse.

Fordi det er relativ få gode studier på treningsindusert rabdomyolyse, er vi helt enige i at man trenger større studier, gjerne multisenter, for å øke kunnskapen om dette. Forståelse av muskelmetabolisme kan være mangelfull i indremedisinen.

Litteratur

1. Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis — an overview for clinicians. Crit Care 2005; 9: 158-69.

2. Lavender AP, Nosaka K. Changes in markers of muscle damage of middle-aged and young men following eccentric exercise of the elbow flexors. J Sci Med Sport 2008; 11: 124-31.

3. Vangstad M, Bjornaas MA, Jacobsen D. Rhabdomyolysis: a 10-year retrospective study of patients treated in a medical department. Eur J Emerg Med 2017.