Annonse
Annonse
Arne Johan Norheim, Oscar Heyerdahl, Nils Lystad, Terje Alræk Om forfatterne

Hvorvidt akupunktur virker og hvor stor den eventuelle effekten er, har vært et omstridt tema i mange år. Mye taler for at effekten av akupunktur er klinisk relevant.

Akupunktur brukes både i allmennhelsetjenesten og i sykehus. Mange pasienter rapporterer om effekt av behandlingen. Det er også utarbeidet flere faglige kliniske retningslinjer som inkluderer bruk av akupunktur, blant annet for kroniske lave ryggsmerter (1), svangerskapskvalme (2), migrene (3) og tensjonshodepine (4).

Forskningsmessig knytter det seg likevel skepsis til behandlingsformen. Dette har blant annet å gjøre med at det har vært vanskelig å påvise klinisk relevante forskjeller mellom ekte akupunktur og narreakupunktur. Narreakupunktur kan være nåler som penetrerer minimalt eller bare berører huden i anatomisk definerte akupunkturpunkter eller nåler satt vilkårlig på huden.

Hva viser forskning?

Undersøkelser med funksjonell MR tyder på at narreakupunktur ikke er uvirksomt (5, 6). Dermed er det utfordrende å anvende narreakupunktur som kontroll mot ekte akupunktur i randomiserte, placebokontrollerte studier (7). Likevel antyder nyere forskningsresultater der man har brukt individuelle pasientdata at det er en spesifikk nåleeffekt ved akupunktur.

En metaanalyse fra 2012 viste at akupunkturnåler virket bedre enn placebo ved hodepine og ulike kroniske smertetilstander (8). Cochrane-oversikter indikerer også positiv effekt av akupunkturnålestikk mot fibromyalgi og gonartrose (9, 10). Felles for flere av kunnskapsoppsummeringene er imidlertid at effekten av det isolerte nålestikket er moderat, som i Cochrane-oppsummeringen om akupunktur ved fibromyalgi (9).

Akupunktur gitt som i tillegg til standard medisinsk behandling øker den kliniske effekten ved for eksempel kronisk hodepine (11), kroniske lave ryggsmerter (12), kroniske nakkesmerter (13), dysmenoré (14) og allergisk rhinitt (15).

Metodene som brukes ved effektforskning har til hensikt å si noe om effekten av en intervensjon uavhengig av kontekst (16). Behandling med akupunktur, og svært mange andre behandlinger, består imidlertid av en rekke bestanddeler som fungerer best når de er gitt i sammenheng. Hvis man utelukkende undersøker effekten av selve nålestikket ved akupunktur, risikerer man å overse faktorer i behandlingssituasjonen som også er av klinisk betydning (11).

Slike utfordringer ved effektforskning, der elementer tas ut av sin sammenheng, ser man også innen andre komplekse og kontekstsensitive behandlingssituasjoner, for eksempel fysioterapi og rehabilitering (17). Konteksten kan antagelig også ha betydning ved andre behandlingsformer. Nylig ble det for eksempel publisert en norsk studie der placebokirurgi hadde samme effekt som ekte kirurgi ved en type skulderlidelser (18).

En innvending mot å inkludere uspesifikke effekter og kontekst når man forsøker å estimere effekten av akupunktur, er at placebo kan utgjøre en vesentlig del av den samlede effekten (19, 20). Sett fra et klinisk ståsted kan det imidlertid være vel så kunnskapsgenererende å anvende en pragmatisk (fleksibel) forskningsdesign (21), noe som er bedre egnet for å ta opp i seg kontekstuelle, komplekse sammenhenger. En slik metodikk gjenspeiler kanskje i større grad klinikerens virkelighet (22).

Utfordringer med narreakupunktur

Gullstandarden for kontroll ved randomiserte, kontrollerte, blindede studier er en kontrollbehandling som er fysiologisk uvirksom og troverdig. En generell utfordring, som i særlig grad er relevant for akupunktur ved randomiserte, kontrollerte studier, oppstår når kontrollbehandlingen også har en effekt utover placebo (23, 24).

I tillegg til placeboeffekten knyttet til forventningen om resultatet av behandlingen vil det i akupunkturstudier også være en forventningseffekt hos pasienten overfor selve den sensoriske opplevelsen ved nålestikket. Denne «sensoriske forventningen» kan muligens gi et aktivt bidrag til den samlede kliniske effekten (25). Studier viser at selv ikke-penetrerende nåler gir både sensorisk og fysiologisk aktivering (26). Forskjellen i effekt vil derfor ikke være forskjellen mellom akupunktur og placebo, det vil snarere være en dose-respons-sammenheng mellom to former for sensorisk stimulering.

Når narreakupunktur har en effekt og forskjellen i effekt mellom narreakupunktur og ekte akupunktur er liten, kan det bety at narreakupunktur også har reelle terapeutiske effekter (27). Slike små forskjeller kan fremstilles ved å standardisere målingene i en felles måleskala før data gjennomgår metaanalyse, ved å anvende en statistisk metode kalt «standardisert gjennomsnittlig forskjell» (SMD) (28). Narreakupunktur versus ingen behandling har betydelig større effekt enn annen fysiske narrebehandling versus ingen behandling (SMD 0,4 versus 0,26) (29).

Den samlede kliniske effekten av akupunktur er ved mange kliniske tilstander ca. 0,5 SMD, en effektstørrelse på linje med den man ser ved mange andre medisinske behandlinger (30, 31). Basalforskning har bidratt med potensielle biologiske forklaringsmekanismer (32). Det fysiologiske grunnlaget kan i varierende grad være responser i det autonome nervesystem, på spinalt eller cerebralt nivå (33).

Påvist placeboeffekt har ført til at noen forskere har frarådet bruk av akupunktur (34). Effekt av kontrollintervensjon dokumenterer imidlertid ikke at akupunktur ikke virker. Snarere vil slik tenkning introdusere en potensiell skjevhet overfor akupunktur, som dessverre også ses i ulike kunnskapsoppsummeringer (35).

Hvorfor akupunktur?

Ved å sammenligne akupunktureffekt med anbefalt standard medisinsk behandling påvises signifikante og, for behandlerens og pasientens hverdag, klinisk relevante helseeffekter.

Akupunktur har dessuten en bivirkningsprofil som er mer gunstig enn bivirkningene ved mange medikamenter (36) og er aktuelt når det gjelder problematisk bruk av opiater for smertetilstander (37).

Klinisk erfaring og forskning viser at responsevnen hos enkeltindivider er forskjellig (38, 39). Ettersom akupunktur har dokumentert effekt på en del vanlige lidelser, vil metoden kunne være til nytte for de pasienter som responderer på behandlingen.

2

Klovning A. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen Oslo: Sosial- og helsedirektorate, 2005. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/393/nasjonal-faglig-retningslinje-for-svangerskapsomsorgen-fullversjon.pdf(2.11.2017).

3

Excellence NIfhaC. Management of migraine (with or without aura). London: National Institute for health and Care Excellence, 2012. http://pathways.nice.org.uk/pathways/headaches/management-of-migraine-with-or-without-aura#content­view-node%3Anodes-prophylactic-treatment.

4

Excellence NIfHaC. Management of headaches. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2012. http://pathways.nice.org.uk/pathways/headaches/management-of-headaches#content­view-node:nodes-tension-type-headache(2.11.2017).

5

Asghar AU, Green G, Lythgoe MF et al. Acupuncture needling sensation: the neural correlates of deqi using fMRI. Brain Res 2010; 1315: 111 - 8. [PubMed][CrossRef]

6

MacPherson H, Green G, Nevado A et al. Brain imaging of acupuncture: comparing superficial with deep needling. Neurosci Lett 2008; 434: 144 - 9. [PubMed][CrossRef]

7

Langevin HM, Wayne PM, Macpherson H et al. Paradoxes in acupuncture research: strategies for moving forward. Evid Based Complement Alternat Med 2011; 2011: 180805. [PubMed][CrossRef]

8

Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med 2012; 172: 1444 - 53. [PubMed][CrossRef]

9

Deare JC, Zheng Z, Xue CC et al. Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD007070. [PubMed]

10

Manheimer E, Cheng K, Linde K et al. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD001977. [PubMed]

11

Jena S, Witt CM, Brinkhaus B et al. Acupuncture in patients with headache. Cephalalgia 2008; 28: 969 - 79. [PubMed][CrossRef]

12

Witt CM, Jena S, Selim D et al. Pragmatic randomized trial evaluating the clinical and economic effectiveness of acupuncture for chronic low back pain. Am J Epidemiol 2006; 164: 487 - 96. [PubMed][CrossRef]

13

Witt CM, Jena S, Brinkhaus B et al. Acupuncture for patients with chronic neck pain. Pain 2006; 125: 98 - 106. [PubMed][CrossRef]

14

Witt CM, Reinhold T, Brinkhaus B et al. Acupuncture in patients with dysmenorrhea: a randomized study on clinical effectiveness and cost-effectiveness in usual care. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 166.e1 - 8. [PubMed][CrossRef]

15

Brinkhaus B, Witt CM, Jena S et al. Acupuncture in patients with allergic rhinitis: a pragmatic randomized trial. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 535-43.

16

Fønnebø V, Grimsgaard S, Walach H et al. Researching complementary and alternative treatments–the gatekeepers are not at home. BMC Med Res Methodol 2007; 7: 7. [PubMed][CrossRef]

17

Hall A, Richmond H, Copsey B et al. Physiotherapist-delivered cognitive-behavioural interventions are effective for low back pain, but can they be replicated in clinical practice? A systematic review. Disabil Rehabil 2016. E-publisert 21.11. .

18

Schroder CP, Skare O, Reikeras O et al. Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. Br J Sports Med 2017. E-publisert 17.8. .

19

Ekeland TJ. Placebofenomenet – hvordan kan det forstås? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3017 - 20. [PubMed]

20

Storvik AG. Operasjon ikke bedre enn placebo-operasjon. Dagens medisin, 2014. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2014/01/10/operasjon-ikke-bedre-enn-placebo-operasjon/(2.11.2017).

21

Witt CM, Aickin M, Baca T et al. Effectiveness Guidance Document (EGD) for acupuncture research - a consensus document for conducting trials. BMC Complement Altern Med 2012; 12: 148. [PubMed][CrossRef]

22

Liodden IMA. Knowledge development in nursing. Pragmatic, randomized controlled trial as a methodological approach to support evidence based practice. 2012. https://www.researchgate.net/publication/275354485_Knowledge_development_in_nursing_Pragmatic_randomized_controlled_trial_as_a_methodological_approach_to_support_evidence_based_practice(2.11.2017).

23

Birch S, Alraek T, Kim KH et al. Placebo-Controlled Trials in Acupuncture: Problems and Solutions. I: Leung S, Hao H, red. Evidence-based Research Methods for Chinese Medicine. Singapore: Springer, 2016.

24

Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med 2006; 24: 13 - 5. [PubMed][CrossRef]

25

Lee J, Napadow V, Kim J et al. Phantom acupuncture: dissociating somatosensory and cognitive/affective components of acupuncture stimulation with a novel form of placebo acupuncture. PLoS One 2014; 9: e104582. [PubMed][CrossRef]

26

Kang OS, Chang DS, Lee MH et al. Autonomic and subjective responses to real and sham acupuncture stimulation. Auton Neurosci 2011; 159: 127 - 30. [PubMed][CrossRef]

27

Deng S, Zhao X, Du R et al. Is acupuncture no more than a placebo? Extensive discussion required about possible bias. Exp Ther Med 2015; 10: 1247 - 52. [PubMed][CrossRef]

28

Higgins JPT. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions London: The Cochrane Collaboration, 2011. http://handbook.cochrane.org(2.11.2017).

29

Linde K, Niemann K, Meissner K. Are sham acupuncture interventions more effective than (other) placebos? A re-analysis of data from the Cochrane review on placebo effects. Forsch Komplement Med 2010; 17: 259 - 64. [PubMed][CrossRef]

30

Nicolson PJA, Bennell KL, Dobson FL et al. Interventions to increase adherence to therapeutic exercise in older adults with low back pain and/or hip/knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017; 51: 791 - 9. [PubMed][CrossRef]

31

Kelley K, Rausch JR. Sample size planning for the standardized mean difference: accuracy in parameter estimation via narrow confidence intervals. Psychol Methods 2006; 11: 363 - 85. [PubMed][CrossRef]

32

Zhang ZJ, Wang XM, McAlonan GM. Neural acupuncture unit: a new concept for interpreting effects and mechanisms of acupuncture. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 429412. [PubMed][CrossRef]

33

Uchida S, Hotta H. Acupuncture affects regional blood flow in various organs. Evid Based Complement Alternat Med 2008; 5: 145 - 51. [PubMed][CrossRef]

34

 . Gundersen K. Den siste akupunkturnålen? Aftenposten 2016. https://www.aftenposten.no/viten/i/xk3kX/Kristian-Gundersen-i-Uviten-Den-siste-akupunkturnalen(2.11.2017).

35

Birch S, Lee MS, Robinson N et al. The UK NICE 2014 guidelines for knee osteoarthritis: lessons learned in a narrative review addressing inadvertent limitations and bias. J Altern Complement Med 2017 23: 242-6. .

36

Witt CM, Pach D, Brinkhaus B et al. Safety of acupuncture: results of a prospective observational study with 229,230 patients and introduction of a medical information and consent form. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91 - 7. [PubMed]

37

Abbasi J. As Opioid Epidemic Rages, Complementary Health Approaches to Pain Gain Traction. JAMA 2016; 316: 2343 - 4. [PubMed][CrossRef]

38

Avis NE, Coeytaux RR, Levine B et al. Trajectories of response to acupuncture for menopausal vasomotor symptoms: the Acupuncture in Menopause study. Menopause 2017; 24: 171 - 9. [PubMed][CrossRef]

39

Alraek T, Baerheim A. The effect of prophylactic acupuncture treatment in women with recurrent cystitis: kidney patients fare better. J Altern Complement Med 2003; 9: 651 - 8. [PubMed][CrossRef]

Kommentarer

(0)

Siste artikler om Allmennmedisin

Annonse
Annonse