Annonse
Annonse

Svak kobling mellom kronisk utmattelsessyndrom og pyruvat dehydrogenasemangel

Yngve Thomas Bliksrud Om forfatteren

Kommentarer

(7)
Karl Johan Tronstad, Øystein Fluge, Olav Mella
Om forfatterne

Vi takker for innspill. Samtidig undres vi hvorfor denne type debatt tas opp i Tidsskriftet og ikke i tidsskriftet som publiserte studien.

Bliksrud gir en uriktig fremstilling av funnene med delvis ukritisk bruk av kilder, og et utilstrekkelig bilde av et komplekst forskningsfelt.
Vi har fremmet hypotesen om at nedsatt pyruvat dehydrogenase-funksjon kan kobles til kronisk utmattelsessyndrom, uten at det har vært slått fast «uten forbehold». Det er en vitenskapelig begrunnet hypotese som skal testes grundig gjennom videre forskning. Vi har presisert at pasientene med kronisk utmattelsessyndrom ikke har en strukturell defekt i, eller mangel av, selve pyruvat dehydrogenase-enzymet. Vi hevder at det kan foreligge en feilregulering av enzymfunksjonen. Vi har gjentatte ganger understreket at disse funnene på det nåværende tidspunkt ikke legitimerer nye metoder for behandling eller diagnostikk. Hvordan resultatene blir gjengitt i media er selvfølgelig vanskelig å kontrollere.
Vi har tilstrebet å være tydelige og begrepsbevisste når vi omtaler resultatene av studien, for å unngå misoppfatninger. Begreper som «pyruvat dehydrogenasemangel» gir et feil bilde, og det er uheldig at Bliksrud velger å bruke nettopp dette i sin kommentar, også i tittelen. Det er ikke noe som tyder på at enzymet mangler. Derimot har vi forklart hvorfor vi mener resultatene kan stemme med en delvis hemmet enzymfunksjon, som følge av endringer i bakenforliggende reguleringsmekanismer.
Pyruvat dehydrogenase er et meget sentralt enzym i energimetabolismen, og er nøye regulert både allosterisk, posttranslasjonelt og ved endret gentranskripsjon, blant annet via energifølsomme signalveier (1, 2). Når Bliksrud langt på vei isolerer enzymet sin rolle i sykdomsmekanismer til det en ser ved genetisk primær pyruvat dehyrogenasemangel, blir sammenligningsgrunnlaget alt for snevert. Det er ikke åpenbart at en skal kunne sammenlikne en slik systemisk og permanent tilstand med en mer varierende, kanskje lokal, situasjonsbetinget hemming av enzymfunksjonen. Det finnes en rekke tilstander der pyruvat dehydrogenase er assosiert med andre potensielt sykdomsbringende mekanismer. Et eksempel er primær biliær cirrhose, der pasientene har autoantistoff mot komponenter i pyruvat dehydrogenasekomplekset, og der fatigue er et karakteristisk symptom (3). Det er også relevant å se mot tilstander som involverer glukosemetabolisme og regulering av pyruvat dehydrogenase, som ved diabetes og kreft (2), samt ved normal tilpasning til varierende metabolske og fysiologiske forhold (4). Vi har i artikkelen redegjort for hvordan vi tror denne type mekanismer kan spille en rolle ved kronisk utmattelsessyndrom.
Det er ikke publisert systematiske studier som viser laktatøkning i plasma ved hvile ved kronisk utmattelsessyndrom, men mange pasienter beskriver følelse av hurtig melkesyreopphopning (laktat) ved aktivitet. Laktatopphopningen synes å inntreffe ved betydelig lavere muskelbelastning enn normalt. Alanin vil normalt øke i plasma ved muskelarbeid, parallelt med laktat (1), men dette antas å ha en betydelig mer permanent karakter ved genetisk primær pyruvat dehydrogenasemangel enn ved kronisk utmattelsessyndrom, hvor effektene er situasjonsbetinget og aktivitetsutløst. Siden alanin har en helt spesiell rolle i transport av aminogrupper fra aminosyrenedbrytning i muskel til lever, forventes nivåene å variere mer uavhengig av endringer i glukosenedbrytningen. For å begrense mulig feiltolkning valgte vi derfor å holde alanin utenfor de statistiske analysene av aminosyregruppene. Studier av både laktat og alanin ved kronisk utmattelsessyndrom vil gjøres best etter standardiserte protokoller for fysisk belastning. Vi vil samtidig påpeke at forbruk av sitronsyresyklus-substrater benyttes for kartlegging av feil ved mitokondriell pyruvatoksidasjon (5).
En direkte måling av pyruvat dehydrogenaseaktivitet er selvfølgelig relevant, men ikke ukomplisert å utføre. En metode utviklet for måling av genetisk primær pyruvat dehydrogenasemangel vil ikke nødvendigvis fange opp en reversibel og situasjonsbetinget enzymhemming f.eks. grunnet variabel fosforyleringsstatus. Derfor arbeider vi også, som vist i artikkelen, med levende cellekulturer som tilsettes serum fra enten pasienter med kronisk utmattelsessyndrom eller friske, med analyse av sentrale parametre for energimetabolismen.
Selv om enkeltpasienter forteller at de unngår enkelte matsorter, finnes det ingen systematiske studier som viser at pasienter med kronisk utmattelsessyndrom, med kroppsmasseindeks som befolkningen forøvrig, har et betydelig endret kosthold sammenlignet med friske. Bliksrud refererer overraskende nok til en kasuistikkserie med fire pasienter som hadde kjente spiseforstyrrelser og også utviklet kronisk utmattelsessyndrom. Denne artikkelen er selvsagt ikke relevant dokumentasjon for kostholdet til pasientgruppen, verken generelt eller i vår studie. Likevel, så lenge vi ikke har nøyaktig kostholdsanamnese tilgjengelig, kan vi ikke kategorisk utelukke påvirkning fra kostholdet. Da det ikke er kjente systematiske forskjeller i kosthold på gruppenivå, vil det inkluderte antall pasienter (153) og friske (102) motvirke betydelig skjevhet i analysene.
Vi observerte at fasting over natten førte til reduserte nivå av flere aminosyrer, og sammenliknet derfor kun ikke-fastende grupper (se supplerende tabeller til artikkelen). De aktuelle aminosyreendringene ble primært påvist hos ikke-fastende kvinner med kronisk utmattelsessyndrom, der forskjellene var dels høysignifikante med moderat effektstørrelse, og med forskjell i gruppegjennomsnitt på cirka 15 %, men likevel med verdier vesentlig innen normalområdet. Det er således ingen mangeltilstander, men mer sannsynlig et speilbilde av kompensasjonsmekanismer for en noe endret metabolisme. I de samme prøvene var det ingen forskjell i nivå av triglyserider, som øker etter måltid, eller frie fettsyrer som øker ved faste (1). Det er derfor lite sannsynlig at forskjeller i fastestatus forklarer endringene. Våre funn stemmer godt overens med andre mindre rapporter, også der kun fastende pasienter var inkludert (se referanser i artikkelen).
Studien vår inkluderte en større pasientgruppe enn tidligere metabolismestudier. Endringene i aminosyreprofiler kunne ikke forklares hverken av sykdomsalvorlighet, sykdomsvarighet, alder, BMI eller fysisk aktivitetsnivå (se supplerende tabeller i artikkelen). Bliksrud nevner uten nærmere spesifisering at immobilisering gir omfattende metabolske endringer og henviser til en studie av ettbeins fiksering og etterfølgende mRNA-analyser i muskelbiopsier. Det finnes mer relevante og sammenlignbare studier av serummetabolitter ved immobilisering, der funnene ikke sammenfaller med det vi fant pasientene med kronisk utmattelsessyndrom (6, 7).
Vi har ikke funnet rapporter som viser et aminosyremønster tilsvarende det vi fant hos pasientene med kronisk utmattelse, hverken hos friske forsøkspersoner etter for eksempel trening, inaktivitet eller diettendringer, eller i andre pasientgrupper. Det betyr ikke at endringene vi ser kun gjelder for pasienter med kronisk utmattelsessyndrom. Vi har ikke hevdet at endringene er spesifikke for kronisk utmattelsessyndrom, og vi er helt enig med Bliksrud i at det vil være interessant å undersøke om noe tilsvarende kan være gjeldende i andre pasientgrupper med uttalt utmattelse.
Vi håper med dette at vi har fått formidlet et mer nyansert bilde enn det Bliksrud fremstiller, og bekrefter at hypotesen står ved lag.

Litteratur
1. Berg JM, Tymoczko JL, Gatto GJ, Stryer L. Biochemistry. 8. utgave. New York: W.H. Freeman & Company, 2015.
2. Gray LR, Tompkins SC, Taylor EB. Regulation of pyruvate metabolism and human disease. Cell Mol Life Sci. 2014;71(14):2577-604.
3. Bjorkland A, Loof L, Mendel-Hartvig I, Totterman TH. Primary biliary cirrhosis. High proportions of B cells in blood and liver tissue produce anti-mitochondrial antibodies of several Ig classes. J Immunol. 1994;153(6):2750-7.
4. Zhang S, Hulver MW, McMillan RP et al. The pivotal role of pyruvate dehydrogenase kinases in metabolic flexibility. Nutr Metab (Lond). 2014;11(1):10.
5. Sperl W, Fleuren L, Freisinger P et al. The spectrum of pyruvate oxidation defects in the diagnosis of mitochondrial disorders. J Inherit Metab Dis. 2015;38(3):391-403.
6. Glover EI, Yasuda N, Tarnopolsky MA et al. Little change in markers of protein breakdown and oxidative stress in humans in immobilization-induced skeletal muscle atrophy. Appl Physiol Nutr Metab. 2010;35(2):125-33.
7. Kujala UM, Makinen VP, Heinonen I et al. Long-term leisure-time physical activity and serum metabolome. Circulation. 2013;127(3):340-8.

Yngve Thomas Bliksrud
Om forfatteren

Takk for svar fra Tronstad, Fluge og Mella. Dessverre er min skepsis til forfatternes resultatfortolkning ikke blitt mindre.

Ad tidsskrift: Tidsskriftet var førstevalg. Som ansatt i to nasjonale tjenester (behandlingstjeneste og kompetanstjeneste) for medfødt metabolsk sykdom ønsket jeg å nå et norsk publikum etter omtalen aktuelle artikkel har fått.

Ad «uten forbehold»: Det er fint at forfatterne tar forbehold i artikkelen, men er de dermed uten ansvar for hvordan funnene fremstilles i andre media?

Ad ordet «mangel»: «Mangel» om redusert enzymaktivitet (engelsk «deficiency») er vanlig å bruke i dette feltet uavhengig av restaktiviteten.

Ad alanin: Forfatterne avviser kritikken om manglende alaninstigning med en teori om at aktivitetsreduksjon grunnet regulering gir andre biokjemiske konsekvenser enn direkte affisert enzymkompleks. Det er ikke lett å forstå hvordan det skal gå til. Også en arvelig defekt i reguleringen av komplekset gir kraftig alaninstigning (1).

Ad laktat: Hypotesen om affisert pyruvat dehydrogenase ved kronisk utmattelsessyndrom er i utgangspunktet svekket fordi hyperlaktacidemi aldri er påvist. I kommentaren synes forfatterne å legge vekt på «melkesyrefølelse» hos pasientene. «Melkesyrefølelse» er ingen medisinsk term, og trenger ikke ha noe med melkesyrenivået i cellene å gjøre. Allikevel omtales «laktatopphopningen» i neste setning som om hyperlaktacidemi var verifisert. Vi tester laktatproduksjonen med to ulike funksjonstester. «Melkesyrefølelse» er ofte angitt som symptom, men produksjonen av melkesyre under arbeidsbelastning er imidlertid så godt som alltid normal.

Ad kompleksitet: Det er vanskelig å forstå hvorfor utmattelse ved en komplisert galleveislidelse er viktigere for forfatterne enn fraværet av utmattelse ved primær pyruvat dehydrogenasemangel. Det at det finnes andre interessante tilstander, gjør det ikke uproblematisk at funn ved primær pyruvat dehydrogenase-mangel ikke støtter forfatternes teori.

Ad diett: Det står fast at det er fare for systematiske diettforskjeller mellom gruppene når gastrointestinale symptomer inngår i diagnosekriteriene.  Systematiske forskjeller vil nødvendigvis ikke kompenseres av gruppestørrelsen. Lite er publisert om diett ved kronisk utmattelse, og jeg er enig i at min referanse ikke var den beste. Jeg kunne heller vist til at feilernæring ved kronisk utmattelsessyndrom ble presentert under konferansen «Ung og utmattet», Oslo, desember 2008 (personlig meddelelse, gjengitt med tillatelse). Klinisk ernæringsfysiolog C. Gørbitz presenterte data etter kostregistrering hos 71 ungdommer med kronisk utmattelse. Hovedkonklusjonen var hyppig forekommende mangelfull ernæring i gruppen, alvorlig grad for 25 pasienter. Det er altså ikke utenkelig at lavere inntak av essensielle aminosyrer i pasientgruppen kan bidra til forskjellene som Tronstad og medforfattere har beskrevet.

Ad referanse om immobilisering: Jeg valgte en ekspresjonsstudie som viser at forfatterne i sine ekspresjonsstudier i utgangspunktet kunne forvente ulikheter mellom gruppene. Det er uklart hvorfor forfatterne mener studier av metabolitter er mer relevante.

Litteratur

  1. Cameron JM, Maj M, Levandovskiy V et al. Pyruvate dehydrogenase phosphatase 1 (PDP1) null mutation produces a lethal infantile phenotype, Hum Genet. 2009 Apr;125(3):319-2
Marte Rognstad Mellingsæter
Om forfatteren

Medisinere får bruk for det meste viser det seg. Yngve Thomas Bliksrud og jeg var i en kollokviegruppe i preklinikken. For manglende forberedelse var straffen et kunstnerisk bidrag.

I en slik forbindelse skrev jeg i mai -94, diktet "Hjulet, evigheten og unnfangelsen". Siden har jeg hensatt kilden (1), arkivert diktet og valgt geriatrien. Men en debattartikkel og en helt avsporet juleopprydding førte til at diktet dukket opp igjen.
Til glede for lesere?

Hjulet, evigheten og unnfangelsen

Føler meg ofte så hemmet,
så uendelig slapp.
- hver minste bevegelse er meg energetisk umulig.
Undrende, befruktet av min nyervervede kunnskap, spør jeg meg:

-Er det noe som hemmer mitt evige hjul?
Svar meg Krebs, for da må jeg ha
pyruvat til Acetyl-Coenzym A.

- Er der karbohydrater til glykolysen?

Kanskje har jeg ikke engang de to,
ATP - som skal initiere.
Hvordan skal jeg så få dannet de fire, med netto = 2?
Er der uoverenstemmelser mellom kinasene og meg?

-Er det noe som hemmer mitt evige hjul?
Svar meg Krebs, for da må jeg ha
pyruvat til Acetyl-Coenzym A.

Å reversere kinase
er energetisk umulig.
Konsentrasjonene svingte og energien forsvant da temperaturen steg.
Veien tilbake er omdirigert, i lever og nyre hender neogenese.

-Er det noe som hemmer mitt evige hjul?
Svar meg Krebs, for da må jeg ha
pyruvat til Acetyl-Coenzym A.

Der finnes mange innfløkte step,
men verst er veien fra pyruvat til PEP.
Om membranen er "kakestykke" for pyruvat og malat,
er den det ikke for oxaloacetat.
Kan det være min slapphetslink, at mitt pyruvat er en smule Gyntsk?

- Gå utenom sa mitokondrien

-Er det noe som hemmer mitt evige hjul?
Svar meg Krebs, for NÅ må jeg ha
pyruvat til Acetyl-Coenzym A.

Litteratur
1. Murray RK, Granner DK, Mayers PA et al. Harper's Biochemistry, twenty-third edition. Connecticut: McGraw-Hill/Appleton & Lange, 1993

Karl Johan Tronstad, Øystein Fluge, Katarina Lien, Kristian Sommerfelt, Olav Mella
Om forfatterne

Takk for svar fra Bliksrud. Media har en tendens til å spissformulere og aksentuere budskapet.

Vi har brukt «impaired pyruvate dehydrogenase function» for å fokusere på unormal regulering, heller enn medfødte enzymdefekter.
Bliksrud har så vidt det fremgår ikke undersøkt laktat (og alanin) i pasienter med kronisk utmattelsessyndrom i sine funksjonstester. En studie av laktatprofil er imidlertid utført av Katarina Lien, og vil publiseres i nær fremtid. Det er ellers påvist forhøyet laktatnivå i spinalvæske (se referansene 12 og 13 i artikkelen).
Primær biliær cirrhose er nettopp et eksempel på variasjonsspekteret av sykdommer som omhandler pyruvat dehydrogenase. Pulmonal arteriell hypertensjon er et annet. Der er pyruvat dehydrogenase hemming via oppregulert pyruvat dehydrogenase kinase 4 påvist i vaskulære celler og i myocytter i høyre ventrikkel (1). Tilsvarende endringer i skjelettmuskulatur er satt i sammenheng med treningsintoleranse ved denne sykdommen (2). Slike forhold er interessante med tanke på faktorer vi tror kan være medvirkende hos pasienter med kronisk utmattelsessyndrom.
Det er synd at kostholdstudien Bliksrud nevner ikke er publisert. En annen liten studie viste at eliminasjon av gluten eller meieriprodukter var hyppigste kostholdsendring hos pasientene, men det forelå ikke noe homogent mønster for kostholdavvik (3). Vi kan ikke ekskludere en mulig innflytelse fra kostholdet, men som tidligere begrunnet ser vi ikke at dette kan være avgjørende for våre funn. Nivåer av kjente kostholds- og fastemarkører (for eksempel 1-methylhistidin, frie fettsyrer, triglyserider) var like hos ikke-fastende kvinnelige pasienter og kontrollpasienter, dvs. der forskjellene i aminosyreprofil var størst. I tillegg har andre rapportert overlappende funn i strikt fastende pasienter (se referansene 4 og 15 i artikkelen). Skulle kosthold være eneste forklaringen ville systematisk kostholdsendring gjelde kun hos kvinnelige pasienter, noe vi anser som mindre sannsynlig.
Vi tror dysfunksjonell regulering av pyruvat dehydrogenase er en del av et større mekanismebilde. De observerte aminosyreendringene kan ha enkelte likhetstrekk med normalfysiologiske responser ved fasting eller utholdenhetstrening, med forventet økt oksidasjon av aminosyrer. En feilregulering av pyruvat dehydrogenase vil belaste nettopp dette systemet, og derved kunne bidra til svekket metabolsk funksjon og tilpasningsevne. Vi mener at funnene peker i den retning, og at pasientenes beskrivelse av symptomer med det varierende sykdomsforløpet også med spontane remisjoner, kan passe med en slik modell. Vi vil fortsette arbeidet for å styrke eller forkaste hypotesen, og slik forhåpentligvis bidra til å øke vår kunnskap om denne sykdommen.

Litteratur
1. Piao L., Sidhu VK, Fang YH et al., FOXO1-mediated upregulation of pyruvate dehydrogenase kinase-4 (PDK4) decreases glucose oxidation and impairs right ventricular function in pulmonary hypertension: therapeutic benefits of dichloroacetate. J Mol Med (Berl), 2013. 91(3): p. 333-46.
2. Malenfant S, Potus F, Fournier F et al., Skeletal muscle proteomic signature and metabolic impairment in pulmonary hypertension. J Mol Med (Berl), 2015. 93(5): p. 573-84.
3. Trabal J, Leyes P, Fernández-Solá J et al., Patterns of food avoidance in chronic fatigue syndrome: is there a case for dietary recommendations? Nutr Hosp, 2012. 27(2): p. 659-62.

Karl Johan Tronstad, Øystein Fluge, Olav Mella
Om forfatterne

We appreciate the comments, but wonder why this kind of debate is raised in Tidsskriftet (The Journal of the Norwegian Medical Association) rather than the journal which published the original

article. Bliksrud gives an inaccurate image of the findings, with partially uncritical use of sources and an incomplete description of a complex research field.

We have suggested the hypothesis that impaired pyruvate dehydrogenase function may play a role in chronic fatigue syndrome. We have not made any statements “without reservations”. The hypothesis is based on scientific arguments and will be tested thoroughly through further research. We have stressed that there is no indication of a structural defect in, nor a lack of, the pyruvate dehydrogenase enzyme in patients with chronic fatigue syndrome. We argue that our results may imply a dysregulation of the enzyme function. We have repeatedly emphasized that these findings at present do not justify new methods for treatment or diagnostics. How the media chose to report on the findings was evidently difficult to control.

We have made every effort to describe our results in a clear and precise manner in order to avoid misunderstandings. Terms like “pyruvate dehydrogenase deficiency” are misleading in this context, and it is unfortunate that Bliksrud applies this particular term in his comment, and even in the title. There is no indication of an enzyme deficiency. Rather, we have explained why we believe the results to be consistent with a partial impairment of the enzyme function, as a result of changes in the underlying regulatory mechanisms.

Pyruvate dehydrogenase is an essential enzyme in energy metabolism, and is carefully regulated both allosterically, post-translationally and through gene transcription, partly via energy-sensitive signaling pathways (1, 2). When Bliksrud narrows the enzyme’s role in disease mechanisms to what is seen in genetic primary pyruvate dehydrogenase deficiency, the basis for comparison is limited. It is not obvious that that such a systemic, permanent condition should be comparable to a more fluctuating, perhaps local and context dependent impairment of the enzyme function. In a number of conditions, pyruvate dehydrogenase is associated with other potentially pathogenic mechanisms. One example is primary biliary cirrhosis, which involves autoantibodies against components of the pyruvate dehydrogenase complex, and where fatigue is a characteristic symptom (3). It is also relevant to look at other conditions involving glucose metabolism and regulation of pyruvate dehydrogenase, such as diabetes and cancer (2), and also normal adaptation to variable metabolic and physiological circumstances (4). In the article, we have elaborated on how these mechanisms may play a part in chronic fatigue syndrome.

There are no published systematic studies suggesting increased blood lactate at rest in chronic fatigue syndrome, but many patients describe a sensation of rapid accumulation of lactate upon activity. The accumulation of lactate may occur at a considerably lower muscular effort than among healthy. Alanine levels normally increase in plasma as a result of muscular work, in parallel with lactate (1), but we anticipate such an increase to be considerably more permanent in genetic primary pyruvate dehydrogenase deficiency than in chronic fatigue syndrome, where the effects are context dependent and triggered by activity. Since alanine plays a specific role in transporting amino groups to the liver, from amino acid catabolism in the muscles, the serum level is expected to vary independently of changes in glucose catabolism. In order to limit possible misinterpretations, we therefore chose not to include alanine in the statistical analyses of the amino acid categories. Studies of both lactate and alanine in chronic fatigue syndrome should preferentially be performed using standardized protocols for physical exercise testing. We would also like to point out that measurements of citric acid cycle substrate consumption are used in laboratory investigations to detect mitochondrial pyruvate oxidation defects (5).

Direct measurement of pyruvate dehydrogenase activity would of course be relevant, but is complicated. A method developed to detect genetic primary dehydrogenase deficiency would not necessarily be suitable for measurement of reversible and contextual enzyme inhibition, which may be caused by altered phosphorylation state. Therefore, as shown in the article, we are working with living cell cultures exposed to serum from either patients with chronic fatigue syndrome or healthy controls, to assess central parameters of energy metabolism.

Although individual patients describe avoidance of certain foods, there are no systematic studies which show that patients with chronic fatigue syndrome, with a body mass index equivalent to that of the general population, have a significantly different diet compared to healthy controls. Surprisingly, Bliksrud refers to a case series describing four patients with known eating disorder who developed chronic fatigue syndrome. Needless to say, this article does not constitute relevant evidence of the dietary habits of this patient population in general, nor of our study sample. Nevertheless, as we have not performed a detailed dietary anamnesis, we cannot categorically rule out that dietary factors could play a role. However, as there are no known or expected systematic differences in dietary habits, the number of included patients (153) and controls (102) will counteract significant bias in the analyses.

We observed that overnight fasting led to reduced levels of several amino acids, and therefore included only non-fasting patients in the comparison (see supplementary tables in the article). The altered amino acid profile was primarily observed in non-fasting women with chronic fatigue syndrome as compared to healthy women. Some changes were highly significant, of moderate effect sizes, with differences in mean values of approximately 15%. Yet the values were within the normal ranges. Thus, there are no amino acid deficiencies, but the data rather reflect compensation mechanisms for an altered metabolism. In the same samples, we observed no differences in triglyceride levels which increase after meals, or free fatty acids which increase upon fasting (1). We therefore find it unlikely that differences in fasting state should explain the findings. Also, our results are consistent with other reports, including studies where only fasting individuals were included (see references in article).

Our study included more patients than previous metabolism reports. The changes in amino acid profiles could not be explained by disease severity or duration, age, BMI or physical activity level (see supplementary tables in article). Bliksrud mentions, without further specification, that immobilization leads to metabolic changes, and refers to a study of mRNA analysis of muscle biopsies after limb immobilization. There are more relevant and comparable studies of serum metabolites after immobilization, where the results do not correspond to our findings in patients with chronic fatigue syndrome (6, 7).

We have not found reports showing an amino acid pattern equivalent to what we observed in patients with chronic fatigue syndrome, in healthy subjects after exercise, inactivity or dietary changes, nor in other patient groups. That does not signify that the observed changes are exclusive for patients with chronic fatigue syndrome. We have not maintained that these changes are specific to chronic fatigue syndrome, and we entirely agree with Bliksrud that it would be interesting to investigate whether similar changes take place in other groups suffering substantial fatigue.

We hope we have conveyed a more nuanced image than reflected in Bliksrud’s comments, and we confirm that our hypothesis still stands.

Litterature
1. Berg JM, Tymoczko JL, Gatto GJ, Stryer L. Biochemistry. 8. utgave. New York: W.H. Freeman & Company, 2015.
2. Gray LR, Tompkins SC, Taylor EB. Regulation of pyruvate metabolism and human disease. Cell Mol Life Sci. 2014;71(14):2577-604.
3. Bjorkland A, Loof L, Mendel-Hartvig I, Totterman TH. Primary biliary cirrhosis. High proportions of B cells in blood and liver tissue produce anti-mitochondrial antibodies of several Ig classes. J Immunol. 1994;153(6):2750-7.
4. Zhang S, Hulver MW, McMillan RP et al. The pivotal role of pyruvate dehydrogenase kinases in metabolic flexibility. Nutr Metab (Lond). 2014;11(1):10.
5. Sperl W, Fleuren L, Freisinger P et al. The spectrum of pyruvate oxidation defects in the diagnosis of mitochondrial disorders. J Inherit Metab Dis. 2015;38(3):391-403.
6. Glover EI, Yasuda N, Tarnopolsky MA et al. Little change in markers of protein breakdown and oxidative stress in humans in immobilization-induced skeletal muscle atrophy. Appl Physiol Nutr Metab. 2010;35(2):125-33.
7. Kujala UM, Makinen VP, Heinonen I et al. Long-term leisure-time physical activity and serum metabolome. Circulation. 2013;127(3):340-8.