Annonse
Annonse

Det store tarmkreftlotteriet

Bjørn Hofmann Om forfatteren

Kommentarer

(4)
Michael Bretthauer, Hans-Olov Adami
Om forfatterne

Bjørn Hofmann gjør det enkelt for seg, han stiller spørsmål. I dette tilfelle gjelder det organisering av tarmkreftscreening i Norge (1). Men det er svarene som er vanskelige.

Å finne de gode løsningene. Bedre enn de vi har idag.

I 1990 hadde det norske kunstneren Lars Ø. Ramberg en stor installasjon på en av Berlins mest kjente bygninger, DDR sin gamle parlamentsbyggning "Palast der Republik". Installasjonen besto av ett ord, montert på taket godt synlig for hele byen og mange som kom flyvende inn til Berlin: Zweifel (på norsk "tvil") (2).

Det er tvilen, Bjørn Hofmann, tvilen, i motsetningen til troen, som er en av grunnpilarene både i medisinsk forskning og klinisk praksis: tvilen om å gjøre det rette, tvilen om vi har funnet den beste behandlingen eller diagnostikken for en pasient eller for en befolkningsgruppe, og tvilen om at vi gjør mer gagn enn skade, som leger, helsearbeider, eller screeningsenter.

I tvilen oppstår også drivkraften for å finne ny diagnostikk og behandling, nye måter å kurere sykdom på. For å finne ut av det må det gjøres forsøk, som enten kan bekrefte eller avkrefte tvilen. Noen ganger er forskningslaboratoriet lik verden vi lever i (som ved screening av store befolkningsgrupper). Men det er ikke farlig, fordi tvilen er fellesnevneren for begge, felles drivkraft for kontinuerlig forbedring. Om tvilen erstattes av troen blir vi selvgode og ukritiske. Og om tvilen ikke formidles til pasientene eller befolkingen, er vi i tillegg paternalistiske.

Når forskning og helsetjeneste integreres har integrasjonen i seg selv ingen metodologiske konsekvenser. Den vitenskapelige metodikken har kun tre mål: presisjon, intern validitet og generaliserbarhet. De to første mål er fullstendig urelatert til om forskningen er integrert i helsetjenesten eller ikke, mens generaliserbarheten ofte vil forbedres av en slik integrasjon.

Forskning og helsetjeneste verken kan eller skal være adskilte, men integrerte. Det at vi i dag har en for treg kunnskapsutvikling beror snarere på at denne integrasjonen er mangelfull. Hoffmanns antakelse om at behandlinger som skal anvendes i helsetjenesten, er ferdig utprøvd, og at vi derfor kan tro og ikke lenger trenger å tvile, er i beste fall naiv. I verste fall er antakelsen skadelig for pasientene.

Ja, det blir krevende å informere befolkingen godt om tarmkreftscreening. Ja, det må være lov å takke nei til å bli med i et loddtrekningsforsøk for å finne den beste metoden for tarmkreftscreening (det ligger da også i forslaget om organisering av programmet (3)). Og ja, det er viktig å ikke undergrave tilliten til helsetjenesten. Det er nettopp derfor det er klokt å gå den veien som tarmkreftscreeningen nå ønsker å gå. La oss tvile, ikke tro.

Litteratur
1. Hoffmann B. Det store tarmkreftlotteriet. Tidsskr Nor Legeforen 2017 DOI: 10.4045/tidsskr.17.0617
2. Ramberg LØ. Palast des Zweifels. http://www.larsramberg.de/1/viewentry/3890. (24.09.17)
3. Nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft - status og anbefalinger. Helsedirektoratet, 30. juni 2017. https://helsedirektoratet.no/Documents/Rapport%20om%20et%20Nasjonalt%20s... (24.09.17)

Geir Hoff, Thomas de Lange, Giske Ursin
Om forfatterne

I debattinnlegget «Det store tarmkreftlotteriet» i Tidsskriftet nr.

17/2017 uttrykker Bjørn Hofmann motforestillinger mot å kombinere den planlagte innføringen av et tarmkreftscreeningprogram med randomiserte studier (1). Hofmann trekker fram fem punkter:

1. «Klarer vi å ri to hester samtidig, eller blir det dårlig forskning og dårlig folkehelse?» Vi har nå hatt to pilotprosjekter på tarmkreftscreening og begge har vært randomisering mellom to armer. Deltakelsen har vært like god eller bedre enn i de landene hvor screeningen har vært innført uten randomisering (2-4). Dette har også gitt god forskning. Forskning bør gå hånd i hånd med folkehelse, både for å sikre best mulig kvalitet, men også best mulig overvåking av resultater.

2. «Vil folk forstå hva de inviteres til – vil de gi et gyldig samtykke?» Dette gjelder alle studier – enten det er i screening eller klinisk tilbud til syke pasienter. I begge tilfeller har vi regionale etiske komiteer med mye erfaring som alle forskere må forholde seg til.

3. «Vil vi få et ytterligere økt press på tilgang til utprøvende behandling?» Ja, det håper vi virkelig. I klinisk virksomhet behandler vi mest eldre mennesker som er skrøpelige og bruker flere medisiner for flere sykdommer. I de utprøvende studiene som ligger til grunn for anbefalt behandling har det stort sett vært (litt spissformulert) friske 40-åringer som tåler alt og feiler intet bortsett fra den ene, aktuelle sykdommen hvor ny behandling skal prøves ut. Det er et stort behov for bedre utprøvende behandling på de mest aktuelle pasientgruppene som faktisk bruker helsetjenestene. Dette har en klar parallell til screening: De mest aktuelle målgruppene må møte opp til screening for at et screeningprogram skal ha effekt. Hvor mange og hvem som møter opp er mye kulturelt betinget og det er ikke lett å overføre resultater fra et land til et annet. Hvis det bare er lavrisiko-personer som møter til koloskopiscreening mens høyrisikopersoner velger screening for blod i avføringen, skal vi sannsynligvis ikke ha koloskopiscreening. Dette finner vi ikke ut av uten randomisering – loddtrekning mellom to gode screeningtilbud.

4. «Hvilke krav skal stilles til denne typen «kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving» slik at friske mennesker beskyttes mot unødig risiko?» I eksempelet ovenfor kan konklusjonen bli at mange lavrisikopersoner slipper å bli utsatt for koloskopi. I Finland innførte de screening for usynlig blod i avføringen ved randomisering (5). Selv om studier i andre land viste at dette var nyttig, fant de ingen effekt i Finland og programmet ble midlertidig lagt på is. Dette hadde ikke skjedd uten randomisert innføring.

5. «Vil vi undergrave helsetjenestens viktigste ressurs: tillit?». Tvert imot. Vi må bare formidle at screening mot tarmkreft virker, men at randomiseringen skal ivareta en kontinuerlig utprøving for hele tiden å optimalisere tilbudet. Når vi ser på oppmøtet i de store screeningstudiene vi har hatt (4, 6), så er det intet som tyder på at tilliten er undergravet ved å «ri to hester».

Litteratur
1. Hoffmann B. Det store tarmkreftlotteriet. Tidsskr Nor Legeforen 2017 DOI: 10.4045/tidsskr.17.0617
2. Navarro M, Nicolas A, Ferrandez A, et al. Colorectal cancer population screening programs worldwide in 2016: An update. World journal of gastroenterology : WJG. 2017;23(20):3632-42.
3. Lange T, Randel KR, Schult AL, et al. Sigmoidoscopy and faecal occult blood test - a comparative screening trial. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2017;137(10):727-30.
4. Holme O, Loberg M, Kalager M, et al. Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: a randomized clinical trial. Jama. 2014;312(6):606-15.
5. Pitkaniemi J, Seppa K, Hakama M, et al. Effectiveness of screening for colorectal cancer with a faecal occult-blood test, in Finland. BMJ open gastroenterology. 2015;2(1):e000034.
6. Hoff G. Gastrointestinal cancer screening: screening may release new research funding to improve health service also in routine clinics. Scandinavian journal of gastroenterology. 2015;50(6):718-26.

Bjørn Hofmann
Om forfatteren

Jeg reiste konkrete spørsmål til forslaget om å innføre tarmkreftscreening som «en kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving» i Norge.

Michael Bretthauer og Hans-Olof Adami mener at «Bjørn Hofmann gjør det enkelt for seg, han stiller spørsmål.»

Michael Bretthauer er en av forslagsstillerne til at tarmkreftscreening skal innføres som et forskningsprosjekt i Norge. I tillegg er han en internasjonalt anerkjent toppforsker innen tarmkreftscreening med klare interesser i slik forskning. Spørsmålene er derfor betimelige, men istedenfor å gi oss klare og konkrete svar, får vi en metafysisk utlegning om tro og tvil. Tro og tvil er tradisjonelt en sak for religionen – vitenskapen har konsentrert seg om usikkerhet.

Det som fortsatt er uklart er: Når er tvilen liten nok til at vi kan avbryte loddtrekningen og velge metode? Eller skal forskningsprosjektet vare evig og inkludere nye metoder ettersom de dukker opp? Hvem skal bestemme? På hvilket grunnlag?

Skattebetalerne vil også undres over hvorfor de skal være med på å betale for et nasjonalt eksperiment når de ikke får tilgang til de metodene som har best dokumentert effekt – eller som de selv foretrekker. Dersom jeg som opplyst borger, ønsker den metoden som har best dokumentert effekt (sigmoidoskopi)(1), vil jeg ikke kunne få dette tilbudet. Hvis jeg derimot tenker at det er klokt å få undersøkt hele tarmen (med koloskop), så må jeg ha flaks i loddtrekning. Hva med alle dem som velger private løsninger istedenfor å være med på statens «tarmkreftlotteri»? Vil ikke disse ødelegge for den kunnskapen som Bretthauer og kollegaer ønsker å fremskaffe?

Geir Hoff, Thomas de Lange, Giske Ursin gir mer konkrete svar. De mener at tidligere forskning på tarmkreftscreening har gitt gode resultater, at regionale etiske komiteer vil sikre reelle samtykker, at randomisert innføring er nødvendig for å finne den reelle effekten av screeningen og at tilliten til «kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving» vil være stor fordi den har vært det for tidligere screeningstudier i Norge. De viser også til resultater fra Finland, der man fant for liten effekt til å innføre screening.

Gode argumenter for forskning gjelder ikke for innføring av helsetiltak. Det er fordi målsettingen er forskjellig. Det samme gjelder uklare blandinger av forskning og helsetiltak.

Jeg er helt enig med Hoff, de Lange og Ursin i at kompleksitet og kontekst er viktig for vurderingen av effekt av helsetiltak (2). Det jeg mener de ikke svarer på, er hvordan man vil skille mellom forskning og helsetiltak – og hvordan man tenker seg at andre helsetiltak skal innføres, randomiseres og optimaliseres over samme lest. Bør vi randomisere pasienter med kreft til ulike undersøkelses- eller behandlingsformer fordi vi ikke har kunnskap om effekten fra norske forhold, men bare fra internasjonale studier? Hvis kontekstuell kunnskap er så avgjørende som Hoff, de Lange og Ursin hevder, hvorfor innføres ikke tarmkreftscreening med sigmoidoskopi? Her har de jo selv bidratt med solid kunnskap om god effekt nettopp i Norge (3-5). Dersom ikke kunnskap fra slike studier, blir fulgt i praksis – eller dersom andre forhold enn kunnskap viser seg å være avgjørende for beslutningen – hva er da hensikten med «en kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving»? Dårens oppgave er å spørre – de vises er å svare. Og svaret må være så godt at vi alle er villige til å delta – og å betale.

Litteratur
1. Fretheim A, Reinar L, Bretthauer M. Health effects of colorectal cancer screening. Oslo: Norwegian Institute of Public Health; 2016 September 1, 2016.
2. Wahlster P, Brereton L, Burns J et al. Guidance on the integrated assessment of complex health technologies - The INTEGRATE-HTA Model. Rapport. University of Bremen; 2016.
3. Lange T, Randel KR, Schult AL et al. Sigmoidoskopi og testing for blod i avføringen – en sammenlignende screeningstudie. Tidsskr Nor Legeforen. 2017;137(10):727-30.
4. Holme O, Schoen RE, Senore C et al. Effectiveness of flexible sigmoidoscopy screening in men and women and different age groups: pooled analysis of randomised trials. BMJ (Clinical research ed). 2017;356:i6673.
5. Holme O, Loberg M, Kalager M, Bretthauer M, Hernan MA, Aas E, et al. Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: a randomized clinical trial. Jama. 2014;312(6):606-15.

Kjell Magne Tveit, Bente Bryhn
Om forfatterne

Ingen av debattantene har beskrevet hvilken modell som nå ligger til grunn for et nasjonalt screeningprogram. Helsedirektoratet oversendte en rapport 30. juni d.å.

til Helse- og omsorgsdepartementet med anbefaling om et nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft i Norge og forslag til hvordan dette skal organiseres (1). Helsedirektoratet mener det er sentralt at et nasjonalt screeningprogram skal være et likeverdig og godt helsetilbud til hele befolkningen.

Et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft har som mål å redusere forekomst og dødelighet av tarmkreft og vil kunne redusere dødelighet av tarmkreft med 14-27 % avhengig av metode (2).

I Norge får om lag 4300 nye personer tarmkreft hvert år og 1500 dør av tarmkreft årlig (3). Prognose er sterkt knyttet til tidspunkt for oppdagelse av kreft eller forstadier. Ved å oppdage og fjerne forstadier, vil dødelighet og forekomst reduseres.

Risikoen for tarmkreft øker med alder. I det foreslåtte programmet vil alle 55-åringer inviteres til screening. Når programmet innføres tilbys immunokjemisk test for usynlig blod i avføringen (Fecal immunochemical test, FIT) som undersøkelsesmetode.  Det legges videre opp til en gradvis overgang til koloskopi i programmet.

Det er også foreslått at personer som innkalles til screening for tarmkreft, skal få tilbud om å delta i et forskningsprosjekt. De som ønsker å delta i forskningsprosjektet vil bli undersøkt for usynlig blod i avføringen eller koloskopi. Hvem som får utført hvilken undersøkelse bestemmes etter randomisering av deltagerne i forskningsprosjektet.

Koloskopi som screeningmetode gjøres én gang. Undersøkelse av blod i avføringen gjentas hvert annet år i ti år. Ved positive funn henvises man videre til koloskopi.

Litteratur

  1. Helsedirektoratet: Nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft. Status og anbefalinger. https://helsedirektoratet.no/Documents/Rapport%20om%20et%20Nasjonalt%20screeningprogram%20mot%20tarmkreft.pdf (17.10.2017)
  2. Fretheim A, Reinar LM, Bretthauer M. Helseeffekter av screening for kolorektal kreft. Rapport fra Folkehelseinstituttet – 2016. ISBN 978-82-8082-758-6. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/helseeffekter-av-screening-for-kolorektal-kreft?vis­sammendrag (17.10.2017)
  3. Kreftregisteret: Cancer i Norway 2015. ISBN 978-82-90343-83-0