Annonse
Annonse

Vurdering av mental status hos akutt syke gamle

Marius Myrstad, Bjørn Erik Neerland, Guri Hagberg, Leiv Otto Watne (Se alle biografier)

Gamle mennesker utgjør en høy andel av dem som innlegges i sykehus. Rask vurdering av mental status i akuttmottaket er viktig der det er mistanke om sepsis eller annen akutt sykdom. Vi foreslår å bruke 4AT som screeningverktøy til dette formålet.

I februar 2016 publiserte European Society of Intensive Care Medicine og Society of Critical Care Medicine nye kliniske sepsiskriterier (1). De nye qSOFA-kriteriene (Quick Sequential Organ Failure Assessment) er ment å erstatte SIRS-kriteriene (systemisk inflammatorisk respons-syndrom). I qSOFA-algoritmen gis ett poeng for hvert av de tre kriteriene respirasjonsfrekvens ≥ 22/min, systolisk blodtrykk ≤ 100 mm Hg og endret mental status. En qSOFA-skår ≥ 2 poeng eller en økning på ≥ 2 poeng fra utgangsverdien indikerer mulig sepsis. Vurdering av mental status har dermed fått en sentral plass i sepsisdiagnostikk, men er også viktig ved andre akuttmedisinske tilstander hos gamle.

Gamle mennesker utgjør en høy andel av dem som innlegges akutt i sykehus. Mange av disse pasientene har kognitive utfall som ledd i demenssykdom eller på grunn av delirium. Delirium («akutt forvirring») ledsager ofte akuttmedisinske tilstander og rammer 30-50% av gamle innlagt i sykehus (2, 3). Delirium kjennetegnes av akutt innsettende forstyrrelser i kognisjon, bevissthet og oppmerksomhet som har en utløsende årsak og ikke kan forklares av en kjent demenstilstand (4).

Infeksjoner er blant de vanligste utløsende årsakene til delirium hos gamle (3). Hos skrøpelige og sårbare eldre kan selv en mild infeksjonssykdom eller andre små ytre påvirkninger være nok til å utløse et delirium. Delirium er forbundet med økt risiko for komplikasjoner til akuttbehandlingen, fall, demens, funksjonstap og død (5). Når diagnosen delirium er stilt, er det avgjørende å identifisere utløsende årsak(er) raskt. God behandling av utløsende årsak(er) er det viktigste tiltaket for å forhindre forverring av tilstanden og for å forebygge komplikasjoner til delirium.

Endring i mental status er i qSOFA definert som en Glasgow Coma Scale-skår (GCS-skår) på < 15. GCS-skåring ble utviklet som er et verktøy for å vurdere grad av bevissthetsforstyrrelse hos pasienter med akutt hjerneskade og er basert på blikkbevegelser og verbal og motorisk respons (6). Skalaen er grov, og mange ulike tilstander kan være årsak til en GCS-skår < 15. For eksempel er nedsatt orienteringsevne eller forvirring typisk både ved delirium og demens, og sekvele etter et hjerneslag kan påvirke den motoriske responsen. Presisjonen i vurderingen av mental status hos akutt syke gamle kan økes ved at man etter en initial vurdering av bevissthetsforstyrrelser med GCS-skår går videre med tester som er mer spesifikke for delirium, som screeningverktøyet 4AT (Rapid assement test for delirium).

4AT er en forkortet mental vurdering. Den er utviklet i Storbritannia (7) og oversatt til norsk (8). Den norske oversettelsen er tilgjengelig på hjemmesidene til Norsk geriatrisk forening (9). 4AT består av enkle tester av oppmerksomhet og kognitiv funksjon og vurdering av bevissthetsnivå, i tillegg til en vurdering av om pasientens mentale status representerer en akutt endring og/eller har et svingende forløp. 4AT er godt egnet for bruk i akuttmottak fordi den kan utføres av alle typer helsepersonell, ikke krever spesifikk opplæring og er rask å gjennomføre (2-3 minutter).

Sepsis kan forstås som et syndrom forklart av både patogene faktorer og faktorer hos pasienten. Den biologiske og kliniske fenotypen av sepsis avhenger blant annet av egenskaper hos pasienten som alder, komorbiditet og medikamentbruk (5). Akutt syke gamle har ofte atypiske symptomer og undersøkelsesfunn som kan føre til forsinket behandling. Derfor er bruk av kriterier som SIRS eller qSOFA nyttige hjelpemidler i jakten på riktig diagnose, også hos akutt syke gamle. I denne pasientgruppen er det imidlertid spesielt viktig at kriteriene ses i lys av andre symptomer og funn, og at diagnose og valg av behandling ikke er basert på SIRS- eller qSOFA-skår alene.

Akuttmedisinske vurderinger er spesielt krevende hos gamle pasienter. Utfordringene ved bruk av de nye sepsiskriteriene hos akutt syke gamle illustrerer behov for geriatrisk kompetanse i akuttmottak. Noen sykehus har allerede spesialist i geriatri i akuttmottaket, og slik kompetanse kan bli mer etterspurt i årene som kommer.

1

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801 - 10. [PubMed][CrossRef]

2

Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911 - 22. [PubMed][CrossRef]

3

Pendlebury ST, Lovett NG, Smith SC et al. Observational, longitudinal study of delirium in consecutive unselected acute medical admissions: age-specific rates and associated factors, mortality and re-admission. BMJ Open 2015; 5: e007808. [PubMed][CrossRef]

4

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5. utg. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013.

5

Neerland BE, Watne LO, Wyller TB. Delirium hos eldre pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1596 - 600. [PubMed][CrossRef]

6

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81 - 4. [PubMed][CrossRef]

7

4AT – Rapid assement test for Delirium. http://www.the4at.com/ (7.12. 2015).

8

Evensen S, Forr T, Al-Fattal A et al. Nytt verktøy for å oppdage delirium og kognitiv svikt. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 299 - 300. [PubMed][CrossRef]

Kommentarer

(1)

Mats Meguenni

Hei, takk for interessant innlegg. Tenkte jeg skulle bidra med direkte link til selve testen.

https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-te...

Annonse
Annonse