Annonse
Annonse

Varsling av sterkt avvikende analyseresultater til rekvirenter utenfor sykehus

Kristin M. Aakre, Gunhild Garmo Hov, Øyvind Skadberg, Armin Piehler, Sonia Distante, Helle B. Hager (Se alle biografier)

I norske laboratorier analyseres daglig et stort antall medisinsk biokjemiske analyser bestilt fra allmennpraksis og privatpraktiserende spesialister. Analyseresultatene foreligger ofte på en tid når legekontorene er stengt, og fra tid til annen oppdages uttalt patologiske resultater. Dersom disse kan medføre fare for liv eller helse, har laboratoriet plikt til å varsle. Hvordan varslingen skal utføres avtales vanligvis lokalt, men det er ikke klart ved hvilke konsentrasjoner et analyseresultat er så avvikende at varsling bør iverksettes. Dette spørsmålet ble tatt opp på Norsk Klinisk-kjemisk Kvalitetssikrings (NKK, organisasjon som formidler ekstern kvalitetskontroll til norske laboratorier) årlige møte i 2011. Det fremkom da at norske laboratorier har svært ulik praksis for varsling av avvikende analyseresultater. Tilsvarende variasjoner mellom laboratorier er også vist i flere internasjonale publikasjoner (1 – 10). På bakgrunn av dette etablerte Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi en nasjonal arbeidsgruppe i januar 2012, bestående av seks leger fra like mange ulike laboratorier, som skulle gi anbefalinger for når et analyseresultat umiddelbart bør meddeles rekvirent eller dennes stedfortreder.

Metode

Arbeidsgruppen har vurdert varslingsgrenser som norske laboratorier brukte i 2011, hvilke grenser norske allmennpraktikere anbefaler laboratoriene å bruke (egen spørreundersøkelse), hvilke grenser som beskrives i internasjonal litteratur og søkt å finne vitenskapelig dokumentasjon for ved hvilke konsentrasjoner det er fare for liv og helse. I tillegg er ressursbruk relatert til valg av ulike grenser beregnet. Forfatterne har brukt de ulike innsamlede data i tillegg til egne erfaringer/klinisk skjønn og kommet frem til felles anbefalinger gjennom konsensus. Arbeidsgruppens endelige forslag til varslingsgrenser (tab 1) er justert etter en høringsrunde blant medlemmene i Norsk selskap for medisinsk biokjemi og Allmennlegeforeningens styre.



Tabell 1.  Tabellen viser hvilke medisinsk biokjemiske analyser og ved hvilke grenser arbeidsgruppen foreslår at laboratoriene umiddelbart varsler behandlingsansvarlig helsepersonell. Forslaget gjelder kun voksne pasienter. Analysen D-dimer brukes svært ulikt. Laboratorier som tilbyr denne til allmennpraksis bør vurdere å innføre varslingsgrense basert på lokal praksis.

Lave verdier

Høye verdier

Glukose, mmol/l

23,0

Natrium, mmol/l

120

155

Kalium, mmol/l

2,5

6,2

Kalsium, mmol/l*

1,80

3,20

Ionisert kalsium, mmol/l

0,80

1,60

Fosfat, mmol/l

0,3

Magnesium, mmol/l

0,5

2,0

Kreatinin, μmol/l

400**

eGFR, ml/min/1,73m²

15**

Karbamid, mmol/l

40**

Hemoglobin, g/dl

7,0

Leukocytter, 10⁹l

1,5

50,0**/100,0

Nøytrofile granulocytter 10⁹/l

0,50

Blaster i utstryk

Ved mistanke om akutt leukemi

Trombocytter, 10⁹/l

20

1500

INR

6,0/5,0 (før fridag)

D-Dimer, mg/l

Lokal grense bør vurderes

Troponin T / I, ng/l

50/50

CK, kreatin kinase, U/l

10000

s-Kortisol (morgen), nmol/l

75

[i]

[i] *   dersom albumin korrigert kalsium er tilgjengelig brukes denne verdien

**   kun første observasjon trenger å varsles

Innsamling av varslingsgrenser brukt ved norske laboratorier

Før NKKs årlige fagmøte i 2011 ble laboratoriene som deltar i NKK (i praksis alle norske laboratorier som utfører analyser rekvirert fra primærhelsetjenesten) bedt om å sende sine prosedyrer for varsling av avvikende analyseresultat til en av foredragsholderne på møtet (KMA). Hvilke grenser som ble brukt ble deretter summert opp (tab 2).








Tabell 2.  Varslingsgrenser for ulike medisinsk biokjemiske analyser; medianverdier og range for grensene som blir brukt ved 42 norske laboratorier. Prosentandel laboratorier som varslet de ulike analysene er angitt i kolonne 2 og 5.

Lave verdier

Høye verdier

  %

Median

Range

  %

Median

Range

Glukose, mmol/l

95

2,0

2,0 – 3,0

98

20

14 – 30

Natrium, mmol/l

91

120

115 – 130

85

160

150 – 165

Kalium, mmol/l

95

2,5

2,0 – 3,0

93

6,0

5,5 – 6,6

Klorid, mmol/l

10

78

75 – 85

10

123

120 – 125

Kalsium, mmol/l

93

1,8

1,5 – 2,0

93

3,0

2,8 – 3,5

Ionisert kalsium, mmol/l

33

0,90

0,78 – 1,00

33

1,55

1,50 – 1,60

Fosfat, mmol/l

19

0,3

0,3 – 0,5

14

2,9

2,90 – 3,00

Magnesium, mmol/l

48

0,5

0,4 – 0,5

38

2,00

1,30 – 3,00

Urat, μmol/l

10

778

750 – 800

Kreatinin, μmol/l

83

550

200 – 1000

Karbamid, mmol/l

26

25

15 – 40

Jern, μmol/l

19

60

50 – 70

CRP, mg/l

43

200

175 – 350

Albumin, g/l

12

18

15 – 20

Hemoglobin, g/dl

93

7,0

6,5 – 9,0

45

20

17 – 22

Leukocytter, 10⁹ l

95

2,0

1,0 – 3,5

79

30

20 – 100

Nøytrofile granulocytter 10⁹ l

69

0,5

0,4 – 1,0

Trombocytter, 10⁹ l

100

30

15 – 100

29

1000

700 – 1000

INR

88

4,9

4,0 – 7,0

D – dimer, mg/l

26

4

Pos – 20

APTT, s

45

150

75 – 200

Fibrinogen, g/l

45

1,0

0,2 – 2,0

12

10,0

6,0 – 12,0

Antitrombin,  %

14

70

50 – 80

Troponin T, ng/l*

45*

30

14 – 5000

Troponin I, ng/l*

17*

40

28 – 100

CK, kreatin kinase, U/l

31

6000

400 – 10000

Amylase, U/l

26

300

150 – 1500

Lipase, U/l

10

1250

150 – 1500

ALAT, U/l

10

400

300 – 5000

Bilirubin, μmol/l

14

300

50 – 350

Fritt T4, pmol/l

36

50

40 – 100

TSH, mIE/l

8

45

40 – 100

Fritt T3, pmol/l

10

20

20 – 20

Kortisol, nmol/l

12

75

50 – 100

Osmolalitet, mosm/kg

12

250

240 – 250

12

330

330 – 340

pH

21

7,20

7,10 – 7,20

21

7,58

7,55 – 7,60

pCO₂, kPa

10

2,60

2,50 – 2,70

17

10,00

9,00 – 10,00

pO₂, kPa

12

6,00

5,00 – 7,00

[i]

[i] *   19 og 7 av 42 laboratorium hadde grenser for henholdsvis TnT og TnI, totalt hadde 62  % en varslingsgrense for troponiner

Innsamling av data fra allmennpraksis

Høsten 2011 ble det gjennomført en pilotundersøkelse blant 155 allmennpraktikere som var deltagere på to kurs arrangert av Noklus-vest. Legene fikk tilsendt et spørreskjema hvor de ble bedt om å angi grenser for varsling av 31 ulike analyser. Hovedfokus i denne undersøkelsen var hvilke grenser som skulle benyttes når legekontorene var stengt. Basert på erfaringene fra pilotundersøkelsen utarbeidet arbeidsgruppen et nytt spørreskjema hvor man ba om grenser for de 15 analysene som ble oppfattet som mest relevante. Skjemaet inneholdt også spørsmål angående allmennlegenes syn på denne tjenesten og hvem de mente laboratoriet burde kontakte dersom rekvirenten ikke var tilgjengelig. Skjemaet ble sendt til 1173 allmennpraktikere som rekvirerte laboratorieanalyser ved følgende laboratorier; Haukeland universitetssykehus, Fürst medisinske laboratorium, St Olavs hospital, Sykehuset i Vestfold, Stavanger universitetssykehus og Oslo universitetssykehus (fra 95 til 330 rekvirenter på de ulike laboratoriene). Purring ble ikke utført. 21 skjema ble returnert uåpnet. Dataene fra de to undersøkelsene ble analysert hver for seg ved deskriptiv statistikk (tab 3).








Tabell 3.  Et utvalg norske allmennleger ble bedt om å angi varslingsgrenser for 15 ulike medisinsk biokjemiske analyser. Tabellen viser hvor stor prosentandel som angir varslingsgrenser, samt medianverdier, 10 og 90 prosentil for foreslåtte grenser. I denne tabellen er også resultat fra pilotundersøkelsen tatt med. Der det er diskrepans mellom median verdiene i hovedundersøkelsen (N=302) og pilotundersøkelsen (N=51) er resultatene fra pilotundersøkelsen angitt i parentes. Enheter for analysene er som angitt i tabell 1 og 2.

Lave verdier

Høye verdier

  %

Median

10 – 90 prosentil

  %

Median

10 – 90 prosentil

Glukose

32

2,5 (2,0)

2,0 – 3,0

42

20,0

10,0 – 25,0

Natrium

49

126 (125)

120 – 132

34

150

150 – 160

Kalium

57

3,0

2,5 – 3,3

65

6,0

5,0 – 6,5

Kalsium

31

2,00

1,80 – 2,10

39

2,80 (2,90)

2,60 – 3,10

Kreatinin

44

201 (300)

150 – 400

CRP

35

120 (150)

50 – 200

Hemoglobin

44

8,0 (7,0)

6,0 – 9,0

15

19,0

18,0 – 20,0

Leukocytter

43

2,0

1,0 – 3,0

39

20,0

12,0 – 30,0

Trombocytter

46

50

20 – 100

17

600 (500)

425 – 1000

INR

37

5,0

4,0 – 7,0

D – dimer

18

1,0

1,0 – 5,0

Troponin T

54

15 (30)

10 – 32

Troponin I

45

30

30 – 50

CK, kreatin kinase

25

950 (1000)

319 – 4000

Fritt T4

20

6,0

4,0 – 9,0

30

30,0

24,1 – 49,0

Litteratursøk

Det ble gjort et litteratursøk i PubMed for å kartlegge hvilke varslingsgrenser som brukes for laboratorieanalyser. Deretter ble referanselistene i de identifiserte artiklene håndsøkt (tab 4). For flere av analysene ble det også gjort et litteratursøk for å kartlegge om det fantes vitenskapelig dokumentasjon for å hevde at gitte konsentrasjoner av en komponent kan medføre en akutt behandlingskrevende helserisiko.




Tabell 4  angir de laboratorieverdier som ble brukt som varslingsgrenser for voksne pasienter i studier identifisert etter et ikke-systematisk søk i PubMed, samt håndsøk av referansene i disse artiklene (1-10). Antall studier som anbefaler grenser for de ulike analysene er vist i kolonne 2 mens kolonne 3 og 4 viser range av gjennomsnittsverdier (evt. medianverdier dersom dette er oppgitt) for de varslingsgrenser som er oppgitt i de ulike studiene.

Analytt

Antall

Nedre grense

Øvre grense

Glukose, mmol/l

7

2,1 – 2,5

20,7 – 28,0

Natrium, mmol/l

7

119 – 123

153 – 160

Kalium, mmol/l

8

2,3 – 2,8

6,0 – 6,2

Klorid, mmol/l

6

74 – 85

115 – 126

Kalsium, mmol/l

8

1,49 – 1,70

3,00 – 3,30

Ionisert kalsium mmol/l

4

0,74 – 0,80

1,58 – 1,60

Fosfat, mmol/l

6/5

0,29 – 0,39

2,61 – 2,91

Magnesium, mmol/l

8

0,39 – 0,50

1,78 – 2,11

Urat, μmol/l

5

700 – 790

Kreatinin, μmol/l

6

381 – 654

Karbamid, mmol/l

6

25 – 37

Albumin, g/l

1

15

Hemoglobin, g/l

8

5,0 – 7,0

19,9 – 20,1

EVF

2

0,20

0,60

Leukocytter, 10⁹/l

7

1,9 – 3,0

30 – 50

Trombocytter, 10⁹/l

9

19 – 40

900 – 1000

Pt-INR

5

NA

NA/ 6,2

D-dimer, mg/l

1

Positiv

APTT, Cepotest, s

6

NA

Fibrinogen, g/l

5/4

0,8 – 1,0

8,0 – 8,1

Troponin T, μg/l

2

0,1/cut off for hjerteinfarkt

CK, kreatin kinase, U/l

1

1000

Myoglobin, mg/l

1

110

Amylase, U/l

1

394

Lipase, U/l

1

700

ALAT, ASAT, U/l

1

1000

Bilirubin, μmol/l

5

257 – 299

Osmolalitet, mosmol/kg

2

250

325

pH

2

7,2

7,6

PCO₂, kPa

2

2,7

9,3

PO₂, kPa

1

5,3

Bikarbonat, mmol/l

1

12

39

Total Karbondioksid, mmol/l

2

10

40

Ammonium, mmol/l

1/2

4,3

44 – 60

Laktat, mmol/l

2

3,4

Glukose CSF, mmol/l

2

2,2

11,1

Arbeidsbelastning relatert til varslingsgrenser

For de 17 analysene som ble oppfattet som mest relevant for laboratoriet å varsle ble laboratorieresultater fra ca. 600 eksterne rekvirenter fra Stavanger universitetssykehus gjennomgått for perioden 01.01.12 tom 31.06.12. Effekten av å bruke ulike varslingsgrenser med tanke på arbeidsbelastningen for laboratorier og allmennleger ble estimert på bakgrunn av disse dataene (tab 5).





Tabell 5.  Tabellen viser hvordan ulikt fastsatte grenser vil påvirke hvor mange analyseresultater som krever at behandlingsansvarlig helsepersonell må varsles pr. 1000 rapporterte resultater. Enheter for analysene er som angitt i tabell 1 og 2.

Varslingsgrense (Konsentrasjon)

Varsel/1000 resultat

Varslingsgrense (Konsentrasjon)

Varsel/1000 resultat

Glukose (n=20580)

2,0

0,24

20†

1,55

2,5*

0,29

23

0,83

3,0**

1,12

25

0,39

Natrium (n=52347)

120*

0,12

150**

0,52

123

0,44

155

0,25

126**

1,70

160*

0,12

Kalium (n=57164)

2,5*

0,09

6,0†

1,12

2,7

0,40

6,2

0,66

3,0**

1,21

6,4

0,38

Kalsium (n=25236)

1,80*

0,59

2,80**

2,54

1,90

1,27

3,00*

0,24

2,00**

4,24

3,20

0,08

Fosfat (n=6832)

0,4

0

2,7

0,15

0,5

0,29

2,9*

0,15

Magnesium (n=6700)

0,4

0,30

2,0*

0

0,5*

1,34

Kreatinin (n=73694)

201**

7,86

400

0,57

550*

0,08

Karbamid (n=22458)

25*

5,08

40

0,40

CRP (n=16906)

120**

8,16

150

5,56

200*

2,90

Hemoglobin (n= 52406)

7,0*

0,48

19,0*

0,23

8,0**

1,32

20,0

0,11

Leukocytter (n=44377)

1,5

0,79

20**

3,27

2,0†

1,49

30*

1,26

50

0,65

100

0,27

Trombocytter (N=25800)

20

0,93

600**

4,69

30*

1,59

800

1,78

50**

3,45

1000*

1,05

Pt-INR (n=1475)

4,5

29,15

5,0†

17,63

6,0

7,46

D-dimer (n=542)

1,0**

271,22

2,5

86,72

4,0*

12,92

Troponin I (n=598)

30**

68,56

50*

41,81

CK, kreatin kinase (n=9682)

950**

4,34

6000*

0,21

10000

0,10

Fritt T4 (n=42331)

30,0**

2,27

40,0

0,78

50,0*

0,12

[i]

[i] *   median grense fra laboratoriene

**   median grense fra allmennlegene

†   median grense er den samme både fra allmennpraksis og laboratorier

SPSS versjon18.0 ble benyttet for statistisk analyse av data

Resultat

Rutiner for varsling ved norske laboratorier

I forkant av NKK møtet ble skriftlige prosedyrer for varsling av avvikende resultater mottatt fra 42 laboratorier. I tillegg svarte to laboratorier at de varslet resultater fra tid til annen, men at de ikke hadde faste grenser eller skriftlige prosedyrer for dette. Svært mange mindre laboratorier er registrert som deltagere hos NKK og det er ukjent hvor mange av dem som utfører laboratorieanalyser for rekvirenter i primærhelsetjenesten. Alle større (region- og universitetssykehus) besvarte imidlertid undersøkelsen. Med tanke på at det i Norge finnes ca. 50 sykehus som mottar pasienter tiltrengende akutt hjelp og at det kun finns ett større privat laboratorium, kan man forsiktig anslå at svarprosenten i undersøkelsen er over 80  %. Laboratoriene hadde varslingsgrenser for fra fire til 38 ulike medisinsk biokjemiske analyser (median verdi 16.5). Grensene brukt for de analysene som ble varslet av fire eller flere laboratoriene er vist i tabell 2. Hvilke grenser som ble benyttet ved de ulike laboratoriene var svært varierende. Det fantes ved 1 – 3 laboratorier totalt 40 grenser (høy eller lav) som kun var i bruk der. Ca. halvparten av laboratoriene hadde egne grenser for barn, omtrent like mange hadde egne grenser for inneliggende pasienter eller grenser som kun gjaldt for enkelte avdelinger (f. eks. onkologiske eller hematologiske poster). Disse varslingsgrensene er ikke vist. Noen få (16  %) hadde ulike grenser for ulike tider på døgnet.

Råd fra allmennpraksis

Ved pilotundersøkelsen svarte 51 allmennpraktikere (33  %), mens 302 allmennleger (26  %) svarte på hovedundersøkelsen som var sendt til rekvirentene ved seks større norske laboratorier (svarprosenten varierte fra 16  % til 39  %). I hovedsak var det samsvarende resultater i pilot og hovedundersøkelsen. Nitti prosent av legene anga at minst en analyse burde varsles, vanligvis gjaldt dette elektrolytter og enkelte hematologiske parametere, se figur 1. Grensene legene foreslo for umiddelbar varsling er vist i tabell 2. Mange leger var usikre på om de ulike analysene burde varsles og hvilke grenser man burde bruke, noe de gav uttrykk for både ved å krysse av i rubrikken «vet ikke» og ved å påføre dette i skjemaets kommentarfelt. Selv om legene ønsket at komponenten skulle varsles (fig 1) ønsket de ofte ikke å foreslå ved hvilke grenser man burde varsle (tab 3). For en komponent (D-dimer) var dette spesielt tydelig; 45  % ønsket varsling, mens langt færre (18  %) selv ønsket å foreslå en grense.

/sites/tidsskriftet.no/files/2013--T-13-0709-01-Retningslinjer.jpg

Figur 1.  Prosentandel allmennleger (n=302) som mener patologiske resultater bør varsles eller ikke varsles for ulike medisinsk biokjemiske analyser.

I hovedundersøkelsen ble legene spurt om sitt syn på denne type tjeneste. Sekstito prosent av legene hadde opplevd å bli kontaktet av laboratoriet på grunn av et avvikende prøveresultat, og disse anga nytteverdien av dette (på en skala fra 0 (helt unyttig) til 10 (veldig nyttig)) til gjennomsnittsverdi 8,9. Femtifire prosent hadde opplevd at laboratoriet kontaktet legevakt eller annet helsepersonell angående et avvikende prøveresultat når de var utilgjengelig, og denne tjenesten ble ansett å ha en nytteverdi på gjennomsnittlig 8,3 (samme skala som over). De fleste allmennlegene mente at fastlege, evt. legevakt, burde varsles når laboratoriet oppdaget et avvikende prøveresultat, se figur 2.

/sites/tidsskriftet.no/files/2013--T-13-0709-02-Retningslinjer.jpg

Figur 2.  Prosentdel allmennlegenes som foreslo ulike instanser laboratoriet burde kontakte når de oppdager avvikende analyseresultater. Noen deltagere anga flere alternativ.

Internasjonal litteratur

Hvilke varslingsgrenser som brukes internasjonalt fremkommer av tabell 4. Det er tydelig at det også internasjonalt er svært ulik praksis med tanke på hvilke komponenter som varsles og ved hvilke konsentrasjoner.

Varslingsgrensers betydning for pasientutfall

For mange komponenter (f.eks. troponiner, CRP, D-dimer) finnes det ingen definitiv grense for hvilken konsentrasjon som utgjør en betydelig akutt helserisiko og i slike tilfeller vil det kliniske bildet være mer avgjørende enn selve analyseresultatet. For andre analyser (eksempelvis elektrolytter) kan pasienten ha svært avvikende og livstruende verdier uten at det foreligger klare kliniske symptomer. For slike analyser kan det finnes dokumentasjon for når en konsentrasjon er forbundet med en alvorlig behandlingskrevende tilstand.

Natrium

Ved kronisk hyponatremi forekommer symptomer vanligvis ikke ved natriumkonsentrasjoner i serum over 120 mmol/l (11-13) mens det ved raskt fall (under 24 timer) oppstår kvalme og illebefinnende allerede ved konsentrasjoner under 125 – 130 mmol/l. Synker natriumkonsentrasjonen i blodet ytterligere (under 115 – 120 mmol/l), kan det forekomme livstruende komplikasjoner (11, 14 – 17). Alvorlige symptomer på hypernatremi oppstår oftest ikke før natriumkonsentrasjonen i plasma/serum overstiger 158 mmol/l. Det er vist i studier at klinikere raskt reagerer og igangsetter tiltak dersom natriumkonsentrasjoner under 120 eller over 155 mmol/l påvises (18).

Kalium

Ved alvorlig hypokalemi (definert som kalium < 2,5 mmol/l (19)) kan pasientene få muskelsvakhet og muskelkramper, i tillegg til EKG-forandringer og hjertearytmier (20). Hjertearytmier er imidlertid sjelden hos pasienter som ikke samtidig har kjent hjertesykdom (19). Grav hypokalemi kan resultere i rhabdomyolyse og paralyse (21). Hyperkalemi kan medføre muskelsvakhet, paralyse, alvorlige hjertearytmier og død. Risikoen for arytmi er økt ved kaliumverdier større enn 6,0 mmol/l, men er særlig stor ved kalium > 6,5 mmol/l (22). Det er holdepunkter for at pasienter med nyresvikt og kronisk hyperkalemi er mindre utsatt for dødelige arytmier enn pasienter som utvikler akutt hyperkalemi (23).

Fosfat

Fosfatmangel kan medføre symptomer fra sentralnervesystemet, muskulatur og hjertet (24). Alvorlige symptomer oppstår vanligvis ikke før serum fosfatkonsentrasjonen er under 0,3 mmol/l (25, 26).

Kalsium

Det er ingen klar sammenheng mellom kalsiumkonsentrasjon og symptomer. Alvorlighetsgraden er først og fremst bestemt av hvor raskt hypo- eller hyperkalsemien utvikler seg. (27). Tetani forekommer sjelden før total-kalsium er under 1,9 mmol/l (28) og lav total-kalsium kan i sjeldne tilfeller medføre alvorlige arytmier (28). Kronisk moderat hyperkalsemi med kalsiumverdier mellom 3,0 og 3,5 mmol/l kan tolereres relativt bra, mens pasienten kan bli alvorlig syk, eventuelt med nedsatt bevissthet, dersom denne utvikles raskt. Pasienter med total kalsium over 3,5 mmol/l skal innlegges akutt og behandles, uavhengig av hvilke symptomer de har (29). Uttalt hyperkalsemi kan i sjeldne tilfeller gi økt risiko for både supraventrikulære og ventrikulære hjertearytmier (30).

Magnesium

Alvorlig hypomagnesemi defineres som magnesium under 0,5 mmol/l (31) og er assosiert med ventrikulære arytmier, spesielt hos hjerteinfarktpasienter (32). I motsetning til hypomagnesemi er hypermagnesemi sjelden (33). Typiske symptomer er neuromuskulære (34 – 38), kardiovaskulære (34, 36, 38) og metabolske (34, 39, 40). De første, milde symptomene på hypermagnesemi kan observeres ved magnesiumkonsentrasjoner i plasma/serum over 2,0 mmol/l, mens magnesiumkonsentrasjoner over 3,0 mmol/l kan forlenge atrioventrikulær ledningstid og konsentrasjoner over 5 mmol/l kan medføre lammelser samt hjerte- og respirasjonstans (36, 41).

Glukose

Diabetisk ketoacidose og hyperosmolar, ikke-ketotisk hyperglykemi kan definisjonsmessig forekomme ved glukoseverdier over henholdsvis 13,9 og 33,3 mmol/l (42). En studie viser at hos voksne ligger gjennomsnittlig serum-glukoseverdier ved diabetisk ketoacidose på 25,7 mmol/l (SD 0,9) mens tilsvarende verdier hos barn er 28,0 mmol/l (SD 1,4) (43).

Leukocytter

Dokumentasjon på infeksjonsfare knyttet til isolert lav leukocyttkonsentrasjon er vanskelig å finne. Ved undersøkelse av ca 1100 prøver hvor konsentrasjonen av nøytrofile granulocytter lå mellom 0,4 og 0,6·10⁹/l, varierte leukocyttkonsentrasjonen mellom 0,5 og 5,5 · 10⁹/l. I 90  % av disse prøvene var konsentrasjonene av leukocytter < 3,0·10⁹/l. Leukocyttallet kan altså variere svært mye ved nøytropeni, derfor bør mengden nøytrofile granulocytter vurderes ved denne problemstillingen. Den akutte helsemessige faren som et høyt antall leukocytter alene representerer er knyttet til faren for leukostase, tumorlysesyndrom og disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) i forbindelse med maligne blodsykdommer (44). Tilstandene er sjeldne ved leukocytter < 100· 10⁹/l.

Nøytrofile granulocytter

Infeksjonsfaren ved lav konsentrasjon av nøytrofile granulocytter i blod avhenger i stor grad av hvilke reserver man har i beinmargen. Det er dårlig sammenheng mellom infeksjonsfare og granulocyttkonsentrasjon hos pasienter med leukopeni med ellers normal beinmarg (45). Hos kreftpasienter som har behandlingsindusert beinmargsdepresjon øker infeksjonsfaren når granulocyttallet går under 1,5·10⁹/l,og med betydelig økning og behov for isolering ved konsentrasjon < 0,5·10⁹/l (46).

Trombocytter

Det er ikke holdepunkt for noen akutt stor blødningsfare ved trombocytopeni før konsentrasjonen av trombocytter er < 15 ·10⁹/l (47, 48). Trombocytose (> 500 ·10⁹/l) medfører noe økt risiko for tromboemboliske episoder (49). Verdier > 1000 ·10⁹/l medfører noe økt risiko for ervervet von Willebrand syndrom og risiko for blødning (50). Det er altså liten akutt helsefare forbundet med trombocytose.

Pt-INR

Risiko for blødningskomplikasjoner øker med økende Pt-INR verdier. Studier har vist at den relative risikoen (antall hendelser dividert med total antall eksponerte sammenlignet for to ulike grupper) for større blødninger øker med ca. 1,4 pr. enhet økning i Pt-INR (51) og ved INR verdier over 4,5 er dermed den relative risiko for blødningskomplikasjoner økt til om lag seks (52). En annen studie viser at odds ratio (antall pasienter med hendelser/antall pasienter uten hendelser sammenlignet for to ulike grupper) for intrakraniell blødning øker først når Pt-INR overstiger 4,0 og ved Pt-INR på om lag 5 kan odds ratio beregnes til ca. fem (53).

Varslingsgrensers betydning for laboratoriene og allmennlegenes arbeidsbelastning

Tabell 5 viser hvor mange av analyseresultatene fra Stavanger universitetssykehus som ville kreve varsling på bakgrunn av ulike foreslåtte grenser.

Diskusjon

Datamaterialet som er samlet inn belyser problemstillingen «varsling av avvikende laboratorieresultat» fra mange ulike synsvinkler. Både nasjonal og internasjonal praksis er vurdert, samtidig er allmennlegene som vil motta henvendelsene fra laboratoriene forespurt og ressursbruk er beregnet. Det er også forsøkt å finne vitenskapelig dokumentasjon for når en analysekonsentrasjon medfører en reell akutt helserisiko for pasienten. Både laboratorier og allmennleger har svært varierende oppfatninger av når et analyseresultat er så avvikende at det krever umiddelbare tiltak, og dermed varsling av behandlingsansvarlig lege. Grenser angitt i internasjonal litteratur er også sprikende. Data fra internasjonal praksis kan heller ikke automatisk overføres til norske forhold da analysemetodene og organiseringen av helsevesenet kan være svært ulike sammenlignet med norske forhold.

Svarprosenten ved spørreundersøkelsen blant allmennpraktikere var lav, men likevel som forventet ut fra tidligere erfaring (54). Medianverdiene av grensene som blir brukt av laboratoriene er strengere enn de som blir foreslått av norske allmennleger. Samtidig var det en del leger som oppga at de ikke ønsket at avvikende resultater skulle varsles. Av de som ønsket varsling var det mange som lot være å angi grenser eller skrev på spørreskjemaet at de syntes dette var vanskelig å foreslå. De som oppgir grenser kan derfor representere en gruppe mer forsiktige leger, og dette kan ha påvirket grensene de foreslo. Allmennlegene var generelt positive til at laboratoriene varslet om avvikende resultater og oppfattet det som primærhelsetjenestens ansvar å følge pasientene videre.

Undersøkelsen viser tydelig at det er svært varierende hvor mange komponenter og ved hvilke konsentrasjoner laboratoriene velger å varsle rekvirenten. Mye av variasjonen kan forklares ved at det er vanskelig å finne et vitenskapelig grunnlag for når analyseresultater er så avvikende at de må varsles og at mange laboratorier ut fra «føre var» prinsippet derfor velger å varsle mange resultater. En annen årsak kan være at valg av grenser har stor innflytelse på arbeidsbelastningen for laboratoriet. Lokalt tilgjengelige ressurser eller lokale prioriteringer for kundebehandling vil derfor kunne medføre ulik praksis. Varsling av lett patologiske svar kan imidlertid lett medføre irritasjon, spesielt hvis legen blir kontaktet på sin fritid.

Studien viser at praksis er varierende og at det er sannsynlig at analyseresultat ved enkelte laboratorier varsles både i for stor eller for liten grad. Anbefalingen fra arbeidsgruppen må oppfattes som veiledende og lokale tilpassinger vil ofte være nødvendig. Samtidig bør denne anbefalingen kunne bidra til en mer enhetlig praksis basert på medisinskfaglige vurderinger og fornuftig ressursbruk.

1

Burtis C, Ashwood E, Bruns D. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 5. utg. Philadelphia, PA: Saunders, 2012.

2

Genzen JR, Tormey CA. Pathology consultation on reporting of critical values. Am J Clin Pathol 2011; 135: 505 – 13. [PubMed] [CrossRef]

3

Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values policies and procedures: a college of American Pathologists Q-Probes Study in 623 institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663 – 9. [PubMed]

4

Kost GJ. Critical limits for urgent clinician notificaion at US medical centers. JAMA 1990; 263: 704 – 7. [PubMed] [CrossRef]

5

Larsson A. Vilka analyser kräver en akut telefonkontakt med beställare? Klinisk biokemi i Norden 2004; 3: 28 – 9.

6

Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: universal or medical center specific limits? Ann Clin Lab Sci 1998; 28: 261 – 71. [PubMed]

7

Piva E, Sciacovelli L, Laposata M et al. Assessment of critical values policies in Italian institutions: comparison with the US situation. Clin Chem Lab Med 2010; 48: 461 – 8. [PubMed] [CrossRef]

8

Thomas L. Critical limits of laboratory results for urgent clinician notification. eJIFCC 2003; 14, nr. 1. www.ifcc.org/ifcc-communications-publications-division-(cpd)/ifcc-publications/ejifcc-(journal)/e-journal-volumes/ (28.10.2013).

9

Tillman J, Barth JH. A survey of laboratory ‘critical (alert) limits’ in the UK. Ann Clin Biochem 2003; 40: 181 – 4. [PubMed] [CrossRef]

10

Wagar EA, Friedberg RC, Souers R et al. Critical values comparison: a College of American Pathologists Q-Probes survey of 163 clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 1769 – 75. [PubMed]

11

Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995; 88: 905 – 9. [PubMed]

12

Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM et al. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1522 – 30. [PubMed]

13

Chow KM, Kwan BC, Szeto CC. Clinical studies of thiazide-induced hyponatremia. J Natl Med Assoc 2004; 96: 1305 – 8. [PubMed]

14

Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann Intern Med 1992; 117: 891 – 7. [PubMed] [CrossRef]

15

Ashraf N, Locksley R, Arieff AI. Thiazide-induced hyponatremia associated with death or neurologic damage in outpatients. Am J Med 1981; 70: 1163 – 8. [PubMed] [CrossRef]

16

Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2486 – 91. [PubMed] [CrossRef]

17

Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern Med 2000; 132: 711 – 4. [PubMed] [CrossRef]

18

Howanitz JH, Howanitz PJ. Evaluation of serum and whole blood sodium critical values. Am J Clin Pathol 2007; 127: 56 – 9. [PubMed] [CrossRef]

19

Pepin J, Shields C. Advances in diagnosis and management of hypokalemic and hyperkalemic emergencies. Emerg Med Pract 2012; 14: 1 – 17.

20

Rose B, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5. utg. New York, NY: McGraw-Hill, 2001: 836.

21

Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998; 339: 451 – 8. [PubMed] [CrossRef]

22

Alfonzo AV, Isles C, Geddes C et al. Potassium disorders–clinical spectrum and emergency management. Resuscitation 2006; 70: 10 – 25. [PubMed] [CrossRef]

23

Einhorn LM, Zhan M, Hsu VD et al. The frequency of hyperkalemia and its significance in chronic kidney disease. Arch Intern Med 2009; 169: 1156 – 62. [PubMed] [CrossRef]

24

Crook M. Importance of plasma phosphate determination. J Int Fed Clin Chem 1997; 9: 110 – 3, 116 – 7. [PubMed]

25

Halevy J, Bulvik S. Severe hypophosphatemia in hospitalized patients. Arch Intern Med 1988; 148: 153 – 5. [PubMed] [CrossRef]

26

Lentz RD, Brown DM, Kjellstrand CM. Treatment of severe hypophosphatemia. Ann Intern Med 1978; 89: 941 – 4. [PubMed] [CrossRef]

27

Inzucchi SE. Understanding hypercalcemia. Its metabolic basis, signs, and symptoms. Postgrad Med 2004; 115: 69 – 70, 73 – 6. [PubMed]

28

Tohme JF, Bilezikian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 363 – 75. [PubMed]

29

Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 1992; 326: 1196 – 203. [PubMed] [CrossRef]

30

Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA et al. Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities. J Emerg Med 2004; 27: 153 – 60. [PubMed] [CrossRef]

31

Agus ZS. Hypomagnesemia. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1616 – 22. [PubMed]

32

Kafka H, Langevin L, Armstrong PW. Serum magnesium and potassium in acute myocardial infarction. Influence on ventricular arrhythmias. Arch Intern Med 1987; 147: 465 – 9. [PubMed] [CrossRef]

33

Topf JM, Murray PT. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 195 – 206. [PubMed]

34

Clark BA, Brown RS. Unsuspected morbid hypermagnesemia in elderly patients. Am J Nephrol 1992; 12: 336 – 43. [PubMed] [CrossRef]

35

Castelbaum AR, Donofrio PD, Walker FO et al. Laxative abuse causing hypermagnesemia, quadriparesis, and neuromuscular junction defect. Neurology 1989; 39: 746 – 7. [PubMed] [CrossRef]

36

Schelling JR. Fatal hypermagnesemia. Clin Nephrol 2000; 53: 61 – 5. [PubMed]

37

Rizzo MA, Fisher M, Lock JP. Hypermagnesemic pseudocoma. Arch Intern Med 1993; 153: 1130 – 2. [PubMed] [CrossRef]

38

Razavi B, Somers D. Hypermagnesemia-induced multiorgan failure. Am J Med 2000; 108: 686 – 7. [PubMed] [CrossRef]

39

Cruikshank DP, Pitkin RM, Reynolds WA et al. Effects of magnesium sulfate treatment on perinatal calcium metabolism. I. Maternal and fetal responses. Am J Obstet Gynecol 1979; 134: 243 – 9. [PubMed]

40

Cholst IN, Steinberg SF, Tropper PJ et al. The influence of hypermagnesemia on serum calcium and parathyroid hormone levels in human subjects. N Engl J Med 1984; 310: 1221 – 5. [PubMed] [CrossRef]

41

Jung GJ, Gil HW, Yang JO et al. Severe hypermagnesemia causing quadriparesis in a CAPD patient. Perit Dial Int 2008; 28: 206. [PubMed]

42

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48. [PubMed] [CrossRef]

43

Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A et al. Can serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008; 31: 643 – 7. [PubMed] [CrossRef]

44

Ganzel C, Becker J, Mintz PD et al. Hyperleukocytosis, leukostasis and leukapheresis: practice management. Blood Rev 2012; 26: 117 – 22. [PubMed] [CrossRef]

45

Kyle RA. Natural history of chronic idiopathic neutropenia. N Engl J Med 1980; 302: 908 – 9. [PubMed] [CrossRef]

46

Bodey GP, Buckley M, Sathe YS et al. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966; 64: 328 – 40. [PubMed] [CrossRef]

47

Slichter SJ. Relationship between platelet count and bleeding risk in thrombocytopenic patients. Transfus Med Rev 2004; 18: 153 – 67. [PubMed] [CrossRef]

48

Lacey JV, Penner JA. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in the adult. Semin Thromb Hemost 1977; 3: 160 – 74. [PubMed]

49

Ho KM, Yip CB, Duff O. Reactive thrombocytosis and risk of subsequent venous thromboembolism: a cohort study. J Thromb Haemost 2012; 10: 1768 – 74. [PubMed] [CrossRef]

50

Tefferi A. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2012; 87: 285 – 93. [PubMed] [CrossRef]

51

van der Meer FJ, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP et al. Assessment of a bleeding risk index in two cohorts of patients treated with oral anticoagulants. Thromb Haemost 1996; 76: 12 – 6. [PubMed]

52

Palareti G, Leali N, Coccheri S et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 1996; 348: 423 – 8. [PubMed] [CrossRef]

53

Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994; 120: 897 – 902. [PubMed] [CrossRef]

54

Aakre KM, Thue G, Subramaniam-Haavik S et al. Postanalytical external quality assessment of urine albumin in primary health care: an international survey. Clin Chem 2008; 54: 1630 – 6. [PubMed] [CrossRef]

Kommentarer

(0)
Annonse
Annonse