Annonse
Annonse

Fosterskade ved alkoholbruk i svangerskap

Liv Marie Lægreid, Sidsel Bruarøy, Hallvard Reigstad Om forfatterne

Det er over 30 år siden de første rapportene kom fra Frankrike om alkoholens skadevirkning på humane fostre (1). Begrepet føtalt alkoholsyndrom (FAS) ble lansert av Jones & Smith i 1973 (2). Forskningen rundt alkoholens fosterskadende effekter er blitt belyst med langtidsoppfølging av barn og gjennom dyrestudier som har klargjort alkoholens virkninger på fosterutviklingen.

Føtal alkoholskade

Føtalt alkoholsyndrom er den viktigste årsak til mental retardasjon som kan forebygges (3). Barn som har vært eksponert for alkohol i fosterstadiet kan få varierende grad av skader. Disse har fått ulike betegnelser. Føtal alkoholeffekt blir i litteraturen omtalt som «fetal alcohol effect» (FAE) (4), alkoholrelatert fødselsskade som «alcohol-related birth defect (ARBD) eller som alkoholrelatert utviklingsavvik» alcohol-related neurodevelopmental disorder (ARND) (5). En bredt sammensatt amerikansk ekspertgruppe har nylig gjennomgått hele problematikken rundt alkoholbruk og fosterskader og har kommet med nye retningslinjer for diagnostikk av føtalt alkoholsyndrom og spektret av føtale alkoholskader «fetal alcohol spectrum disorders» (FASD) (6). Det siste er et begrep som dekker alle andre alkoholrelaterte symptomer, slik som motoriske og mentale forstyrrelser og atferds- og lærevansker.

Diagnostiske kriterier for føtal alkoholskade

Ekspertgruppen angir følgende nødvendige kriterier for å stille diagnosen føtalt alkoholsyndrom:

  1. Dysmorfe ansiktstrekk (kort øyespalte, epicanthus, flat og bred neserot, smalt midtansikt, glatt overleppe med manglende philtrum, smalt lepperødt) (fig 1)

  2. Pre- og postnatal veksthemning (vanligvis angitt som lengde og/eller vekt under 10-percentilen)

  3. Dysfunksjon av sentralnervesystemet

/sites/tidsskriftet.no/files/2005--L05-04-Med-13-01.jpg

Kliniske karakteristika ved føtalt alkoholsyndrom

Tidligere var bekreftet maternelt alkoholkonsum et nødvendig kriterium, men erfaring har vist at kartlegging av dette kan være vanskelig. Dette kriteriet er derfor utelatt i de aktuelle anbefalinger (6).

Metoder

Ved Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus har vi de siste fem årene behandlet 64 barn med sikre alkoholrelaterte skader. En sykehistorie illustrerer noen av de problemstillinger man kan møte hos slike barn. Vi har også gjennomgått litteratur vi har samlet i løpet av de siste 20 årene. De mest sentrale artiklene er brukt som grunnlag for denne oversiktsartikkelen.

Kasuistikk

Føtalt alkoholsyndrom med bekreftet maternelt alkoholinntak. Mor hadde mangeårig, betydelig alkoholmisbruk. Hun ble i de siste to måneder av svangerskapet tvangsinnlagt. Fødselen av en jente var ukomplisert. Fødselsvekt var 3 200 g, fødselslengde 51 cm og hodeomkrets 33 cm. Apgarskåre var 8 etter ett minutt og 9 etter fem minutter. På grunn av mors alkoholproblemer ble barnet plassert i fosterhjem seks uker gammelt. Allerede fra fødselen var det store ernæringsproblemer. 11måneder gammelt ble barnet vurdert og utredet i Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus. Hun hadde dysmorfe trekk vel forenlig med føtalt alkoholsyndrom.

Hun hadde prematur kraniosynostose av sutura sagittalis og ble operert for dette. Cerebral MR viste ved 16 måneders alder forsinket myelinisering. Ernæringsproblemene og spisevegringen tiltok. Gastroenterologisk utredning var uten patologiske funn. Hun hadde dårlig vektoppgang, og 18 måneder gammel fikk hun innlagt perkutan gastrostomi.

Hun gikk uten støtte to år gammel. I dag, tre år gammel, svarer høyde, vekt og hodeomkrets til 2,5 percentilen, og hun har fin- og grovmotoriske problemer, er ustø og faller lett. Språklig utvikling svarer til alderen. Hun preges imidlertid av betydelige atferdsproblemer med høyt aktivitetsnivå, impulsivitet og uttalte humørsvingninger.

/sites/tidsskriftet.no/files/2005--L05-04-Med-13-02.jpg

Et barn med alkoholsyndrom. Foto David H. Wells/Corbis/SCANPIX

Diskusjon

Forekomst

Den eneste veldefinerte alkoholrelaterte skade er føtalt alkoholsyndrom med typisk klinisk bilde og bekreftet alkoholinntak (2). Det er vanskelig å avgjøre omfanget av øvrige alkoholrelaterte skader. Prevalensen av fullstendig utviklet alkoholsyndrom varierer fra land til land, avhengig av registrering og forskjellen i alkoholvaner. På verdensbasis estimeres insidensen av føtalt alkoholsyndrom til 0,95 tilfeller per 1 000 levende fødte barn. I USA er forekomsten generelt betydelig høyere (1,97/1 000) og svært varierende avhengig av sosioøkonomisk status og rase (7). I en enquêteundersøkelse 1985/86 utført ved Sveriges 50 barneklinikker hadde 18 barn av 200 alkoholiserte mødre fått diagnosen i løpet av januar 1983 – desember 1984. 41 barn hadde deler av syndromet. Dette tilsvarer en prevalens for føtalt alkoholsyndrom på 0,5/1 000 fødte og for føtal alkoholeffekt på 1/1 000 fødte (8). Tilsvarende tall fant man i en norsk undersøkelse ved Ullevål universitetssykehus (9). Når barn med alkoholrelaterte skader (alkoholrelatert fødselsskade og alkoholrelatert utviklingsavvik) blir regnet med, er prevalensen betydelig høyere. En studie fra Seattle, USA fra perioden 1975 – 81 viste da en prevalens på 9,1/1 000 (10).

Maternelle risikofaktorer

Senere forskning har vist at små mengder alkohol i svangerskapet kan gi vedvarende mentale skader hos barnet (11). Å kartlegge alkoholforbruket til en gravid kvinne er av stor betydning, men data bygger oftest på selvrapportering med en tendens til underestimering (12). I dag finnes ingen sikre biokjemiske markører som kan identifisere kvinner som misbruker alkohol i svangerskapet (13). I en dansk studie fra 1999 ønsket man å kartlegge bruk av alkohol og illegale rusmiddel i svangerskapet. Det viste seg at 90 % av kvinnene reduserte sitt alkoholforbruk. 40 % av kvinnene rapporterte minst én «fyllekule» i svangerskapet og 25 % drakk mer enn 1 alkoholenhet (12 g ren alkohol) daglig i andre trimester (14).

Hjerneskader

Det er mange faktorer som påvirker omfanget av den skade barnet får av prenatal alkoholeksponering; mors drikkemønster, alkoholnedbrytningen hos mor, genetisk sårbarhet, når i svangerskapet mor drikker og variasjon i vulnerabilitet i hjernens utvikling (15). Alkohol har en kompleks vikning på hjernens utvikling. For visse grupper hjerneceller kan alkohol medføre økt celledød ved apoptose eller nekrose, mens den i andre celler direkte påvirker cellens funksjon gjenom økt oksidativt stress, skader av mitokondriefunksjon, påvirkning på tilvekstfaktorer (16) og direkte påvirkning på cellens genfunksjon (17). Et av hovedkriteriene i diagnostikken av føtalt alkoholsyndrom er de avvikende ansiktstrekkene. Alkohol hemmer produksjonen av retinol (vitamin A) i det embryonale utviklingsstadiet. Retinol er viktig for utvikling av visse celler og organer, inkludert nevrallisten som utformer brusk og beinstrukturer i ansiktet (16). Forstyrrelse av denne mekanismen kan gi de karakteristiske dysmorfe trekkene. Nevropatologiske undersøkelser av barn med dette syndromet har vist at alkohol påvirker alle hjernens utviklingsstadier og kan resultere i uttalte anomalier (18, 19). Eksponering i tidlig svangerskap kan gi mikrokefali, migrasjonsforstyrrelser, midtlinjeanomalier (agenesi av corpus callosum, septo-optisk dysplasi) og avvik i hjernestamme og cerebellum (20). Eksponering i siste delen av svangerskapet kan gi redusert og avvikende dendrittutvikling og hemning av myeliniseringsprosessen (21), som kan forklare de kognitive vansker og atferdsforstyrrelser som mange barn har.

Strukturelle undersøkelser av hjernen

Radiologiske undersøkelser av hjernen er blitt utført med varierende funn. Autti-Rämö og medarbeidere undersøkte 17 barn eksponert for varierende mengder alkohol i hele eller deler av svangerskapet, med MR av hjernen (22). Hos alle barna fant de varierende grad av skade i samme deler av hjernen; hypoplasi av cerebellare hemisfærer, vermis cerebelli og corpus callosum, liten hippocampus og vide kortikale sulci som tegn på generell hjerneatrofi. Hypoplasi av vermis cerebelli var den mest vanlige forandringen. Vermis cerebelli er ferdig utviklet i 15. svangerskapsuke (23) og er derfor mest sårbar ved stort alkoholkonsum tidlig i svangerskapet. Dyrestudier har også vist tap av purkinjeceller ved stort alkoholkonsum senere i svangerskapet (24). Cerebellum har direkte forbindelse med basalgangliene og pyramidebanene og er blant annet ansvarlig for koordinering av bevegelser. Positronemisjonstomografi (PET) av barn med føtalt alkoholsyndrom har vist nedsatt metabolsk aktivitet i nucleus caudatus og thalamus (25). Dette bekrefter at prenatal alkoholeksponering gir skader i mange viktige koblingsstasjoner i hjernen. Enfotonstomografi (SPECT) har vist perfusjonsforstyrrelser i venstre hemisfære (26), en mulig forklaring på de språkvansker som er vanlig forekommende hos disse barna.

Øyeskader

Mange barn med føtalt alkoholsyndrom har misdannelser i øyet, i varierende grad (27). Strømland fant forskjellige øyesymptomer hos 90 %: malformasjoner av ytre øye, motilitetsforstyrrelse og defekter i intraokulær struktur.

Føtale alkoholskader i den kliniske hverdagen

Når man utreder barn med mistanke om mental retardasjon eller andre utviklingsavvik, finner man regelmessig barn med føtalt alkoholsyndrom eller deler av syndromet der mors signaler på alkoholmisbruk ikke har vært fanget opp og barnets spesielle trekk verken er blitt gjenkjent i nyfødtperioden eller på helsestasjonen. Noen barn er plassert i fosterhjem, ofte etter en turbulent oppvekst hos biologiske foreldre. Både barnevern og fosterforeldre har gjentatte ganger kunnet bekrefte mors alkoholproblemer. Det er heller ikke uvanlig at vi finner adopterte barn med klare stigmata forenlig med føtal alkoholskade uten at mors alkoholmisbruk i svangerskapet kan dokumenteres. Det er kjent at et stort alkoholforbruk er vanlig blant både kvinner og menn i Øst-Europa (28). Albers og medarbeidere fra USA undersøkte 43 barn adoptert fra Øst-Europa inkludert det tidligere Sovjetunionen (29). Alkoholmisbruk i svangerskapet var kjent hos 19 av mødrene, og over halvparten av barna hadde forsinket psykomotorisk utvikling.

IQ og funksjonelle utviklingsavvik

Barn med føtalt alkoholsyndrom har oftest symptomer på en omfattende hjerneskade og blir derfor godt ivaretatt i barnehabiliteringssystemet. Barn med alkoholrelatert utviklingsavvik har oftest ingen større intellektuell forsinkelse, men store atferdsproblemer og en nevropsykologisk utviklingsprofil som viser langsommere og mindre effektiv behandling av informasjon (30). Ved nevropsykologisk undersøkelse har disse barnas utviklingsprofil mange likheter med den som ses hos barna med føtalt alkoholsyndrom: Verbal IQ er vanligvis svakere enn utførings-IQ. De har ofte problemer med matematikk, har nedsatt fokusert oppmerksomhet, konsentrasjonsvansker, dårlig impulskontroll og problemer med sosial funksjon. Streissguth og medarbeidere har i en oppfølgingsstudie fra 1996 undersøkt 473 personer i alderen 6 – 51 år der føtalt alkoholsyndrom forelå hos to tredeler og føtal alkoholeffekt hos en tredel (31). 415 personer ble intervjuet om problemer relatert til skader av alkohol i fosterlivet. Avbrutt skolegang, psykiske problemer, alkohol- og rusproblemer og kriminalitet var vanlig i begge grupper.

Andre skadeeffekter og tilrettelegging

Barn med føtale alkoholskader har ofte mange helseproblemer, slik som misdannelser i andre organer, nedsatt immunforsvar og vekstretardasjon i tillegg til atferdsvansker, sosiale problemer og lærevansker (32). All erfaring viser at det er viktig å identifisere barn med alkoholskader tidlig for optimal tilrettelegging. Et strukturert opplegg i et stabilt miljø vil forbedre situasjonen betydelig for det enkelte barnet (33).

Forebygging

All forskning viser at bruk av alkohol i svangerskapet kan gi alvorlige kognitive forstyrrelser og atferdsproblemer i tillegg til alkoholrelaterte strukturelle forandringer i hjernen (34). Føtalt alkoholsyndrom er den viktigste årsaken til mental retardasjon som kan forebygges (3). Derfor anbefales total avholdenhet for å unngå alkoholrelaterte skader.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

1

Lemoine P, Haronsseau H, Borteyru JP et al. Les enfants de parents alcooliques: anomalies observées à propos de 127 cas. Quest Medical 1968: 25: 477 – 82.

2

Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet 1973; 2: 999 – 1001.

3

Abel EL, Sokol RJ. Fetal alcohol syndrome is now leading cause of mental retardation. Lancet 1986; 2: 1222.

4

Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK et al. Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. JAMA 1991; 265: 1961 – 7.

5

Warren KR, Foudin LL. Alcohol-related birth defects – the past, present, and future. Alcohol Res Health 2001; 25: 153 – 8.

6

Fetal alcohol syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis. Atlanta, GA: National Center for Birth Defects and Developmental Disabilities, 2004.

7

Abel EL. An update on incidence of FAS: FAS is not an equal opportunity birth defect. Neurotoxicol Teratol 1995; 17: 437 – 43.

8

Connheim U, Rydberg U. Glöm inte risken för fosterskador av alkoholbruk under graviditet! Läkartidningen 2000; 97: 2193 – 9.

9

Sande HA, Vold I, Lindemann R et al. Den gravide rusmiddelbruker. Tidsskr Nor Lægeforen 1985; 105: 2315 – 8.

10

Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein FL et al. Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol related neurodevelopmental disorder. Teratology 1997; 56: 317 – 26.

11

Streissguth AP, Barr HM, Sampson PD. Moderate prenatal alcohol exposure: effects on childs IQ and learning problems at age 7 1/2 years. Alcohol Clin Exp Res 1990; 14: 662 – 9.

12

Chang G. Alcohol-screening instruments for pregnant woman. Alcohol Res Health 2001; 25: 204 – 9.

13

Cook JD. Biochemical markers of alcohol use in pregnant women. Clinical Biochemestry 2003; 36: 9 – 19.

14

Kesmodel U, Kesmodel PS, Larsen A et al. Use of alcohol and illicit drugs among pregnant Danish women in 1998. Scand J Public Health 2003; 31: 5 – 11.

15

Maier SE, West JR. Drinking patterns of alcohol-related birth defects. Alcohol Res Health 2001; 25: 168 – 74.

16

Goodlett CR, Horn KH. Mechanisms of alcohol-induced damage to the developing nervous system. Alcohol Res Health 2001; 25: 175 – 84.

17

Svensson K, Wentzel P, Fundele R et al. The fetal alcohol and genomic imprinting. I: Acta univerisitatis upsaliensis. Genomic silencing and expression during mammalian development. The special case of the imprinted H19 gene. Uppsala: Dissertations from the Faculty of Sciences and Technology, 1997.

18

Pfeiffer J, Majewski F, Fischbach H et al. Alcohol- embryo and fetopathy. Neuropathology of 3 children and 3 fetuses. J Neurol Sci 1979; 41: 125 – 37.

19

Wisniewski K, Dambska M, Sher JH et al. A clinical neuropathological study on the fetal alcohol syndrome. Neuropediatrics 1983; 14: 197 – 201.

20

Coulter CL, Leech RW, Schaefer GB et al. Midline cerebral dysgenesis, dysfunction of the hypothalamic-pituitary axis, and fetal alcohol effects. Arch Neurol 1993; 50: 771 – 5.

21

Ferrer I, Galofre E. Dendritic spine anomalies in fetal alcohol syndrome. Neuropediatrics 1987; 18: 161 – 3.

22

Autti-Rämö I, Autti T, Korkman M et al. MRI findings in children with school problems who had been exposed prenatally to alcohol. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 98 – 106.

23

Volpe JJ. Neurology of the newborn. Philadelphia: Saunders, 1995: 43 – 92.

24

Maier SE, Miller JA, Blackwell JM et al. Fetal alcohol exposure and temporal vulnerability: regional differences in cell loss as a function of the timing of binge-like alcohol exposure during brain development. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: 726 – 34.

25

Clark CM, Li D, Conry J et al. Structural and functional brain integrity of fetal alcohol syndrome in nonretarded cases. Pediatrics 2000; 105: 1096 – 9.

26

Riikonen R, Salonen I, Partanen K et al. Brain perfusion SPECT and MRI in foetal alcohol syndrome. Dev Med Child Neurol 1999; 41: 652 – 9.

27

Strömland K. Visual impairment and ocular abnormalities in children with fetal alcohol syndrome. Addiction Biology 2004; 9: 153 – 7.

28

Bobak M, Room R, Pikhart H et al. Contribution of drinking patterns to differences in rates of alcohol related problems between three urban populations. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 238 – 42.

29

Albers LH, Johnson DE, Hosetter MK et al. Health of children adopted from the former Soviet Union and Eastern Europe. Comparison with preadoptive medical recordes. JAMA 1997; 278: 922 – 4.

30

Jacobson SW, Jacobson JL, Sokol RJ et al. Prenatal alcohol exposure and infant information processing ability. Child Dev 1993; 64: 1706 – 21.

31

Streissguth AP, Barr HM, Kogan J et al. Understanding the occurance of secondary disabilities in clients with fetal alcohol syndrome (FAS) and fetal alcohol effects (FAE). Centers for Disease Control and Prevention. Final report. Seattle: University of Washington Publication Services, 1996: 4 – 70.

32

Valborg L, Lonardson GR, Neff-Smith M et al. Characteristics of children who have full or incomplete fetal alcohol syndrome. J Pediatr 2004; 145: 635 – 40.

33

Burd L, Cotsonas-Hassel TM, Martsolf JT et al. Recognition and management of fetal alcohol syndrome. Neurotoxicol Teratol 2003; 25: 681 – 8.

34

Mattson SN, Schoenfeld AM, Riley EP. Teratogenic effects of alcohol on brain and behaviour. Alcohol Res Health 2001; 25: 185 – 91.

Kommentarer

(0)
Annonse
Annonse