Annonse
Annonse

Kolorektalcancer og ulcerøs kolitt – hvilke pasienter bør kontrolleres?

Bjørn Moum Om forfatteren

Kolorektalcancer var kjent som en komplikasjon til ulcerøs kolitt for mer enn 70 år siden. Selv om det historisk sett foreligger økt risiko for kolorektalcancer, er totalmortaliteten ved ulcerøs kolitt ikke økt. Dette skyldes at forekomsten av lungekreft er redusert (1).

Forekomsten av ulcerøs kolitt var økende etter den annen verdenskrig og frem til 1980-årene. Det innebærer at vi er ved å få et økende antall pasienter med sykdomsvarighet over 20 år (2, 3). Siden lang sykdomsvarighet er en risikofaktor for kreftutvikling, vil man forvente at cancerforekomst og mortalitet ved ulcerøs kolitt skulle øke. Det motsatte synes å være tilfellet (4).

Sammenhengen mellom kolorektal dysplasi og kreft ble beskrevet for 25 år siden (5). Dette faktum, sammen med innføring av fleksibel endoskopi, har vært grunnlaget for introduksjon av regelmessige koloskopiundersøkelser og biopsering med faste intervaller for å påvise dysplasi eller tidlig kreft.

Cancer ved ulcerøs kolitt

Pasienter med tidlig sykdomsdebut og pasienter med totalkolitt og sykdomsvarighet av mer enn ti år har ved mange sentre gått til regelmessige koloskopiundersøkelser, da det hos denne gruppen er påvist økt risiko for utvikling av kolorektalcancer. Kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt fremstår annerledes enn sporadisk kolorektalcancer i populasjonen for øvrig, bl.a. debuterer den i gjennomsnitt ti år tidligere (tab 1) (6). Femårsoverlevelsen ved kolorektalcancer hos pasienter med ulcerøs kolitt er lik den i befolkningen for øvrig (7).

Epidemiologi ved kolorektalcancer og ulcerøs kolitt

Det er få populasjonsbaserte studier som gjør at man kan uttale seg med sikkerhet om sammenhengen mellom risikoen for kolorektalcancer og ulcerøs kolitt (7, 8). Studiene har delvis vært beheftet med metodologiske feil og sammenblandinger av sykehusbaserte og populasjonsbaserte undersøkelser (9, 10). Historiske data fra 1960-, 70- og 80-årene gir derfor ingen avklaring på hva kreftforekomsten og kreftrisikoen er ved ulcerøs kolitt.

Screening ved ulcerøs kolitt

Det foreligger en rekke publikasjoner som tar for seg nytten av cancerscreening ved ulcerøs kolitt (6, 11 – 15). Nytten av screening er først og fremst vist i publikasjoner fra 1970 og 80-årene (11 – 15). Derimot er publikasjoner fra etter 1990 betydelig mer kritiske til nytten av regelmessige koloskopiundersøkelser (16 – 20). Denne skepsis til screening ved ulcerøs kolitt skyldes bl.a. manglende standardisering av kriteriene for inklusjon, tidsintervallet mellom undersøkelsene og hvordan undersøkelsene skal utføres. Koloskopi som metode har også vært kritisert (tab 2) (8, 18 – 20). Konklusjonen i flere sentrale publikasjoner er derfor at det er liten eller ingen nytte av regelmessige screeningundersøkelser (16 – 22). Det foreslås derfor at regelmessig klinisk oppfølging og koloskopiundersøkelser når symptomer tilsier dette, vil være en mer fornuftig tilnærming.

Den ressursmessige siden må også tas med i vurderingen (23). Det er et faktum at det å finne ett krefttilfelle uten spredning (Duke A eller B), vil kreve at man utfører 476 koloskopiundersøkelser (20). Til sammenlikning vil man ved hjelp av systematisk screening av friske norske 50 – 60-åringer finne ett krefttilfelle per 250 koloskopiundersøkelser (personlig meddelelse Geir Hoff, NORCCAP-prosjektet, Ullevål universitetssykehus). Det er allerede stor pågang til koloskopiundersøkelse ved norske sykehuspoliklinikker og spesialistsentre, og ressursbruken er og vil fortsatt være et diskusjonstema ved disse sentrene.

De skuffende resultatene av kolorektalscreening ved ulcerøs kolitt synes å prege legenes motivasjon. På tross av eksistensen av anbefalte retningslinjer for screening, følges disse i liten grad (24). Mens anbefalingene er å utføre koloskopi for å vurdere utbredelse etter ti års sykdom, ble dette kun gjort av halvdelen av legene, 10 % kontrollerte hvert femte år, mens 8 % kontrollerte ved nye symptomer, ifølge en engelsk undersøkelse (25). De samme spesialistene tok langt færre biopsier enn anbefalt (minst 33 stykker ved fullstendig koloskopi), halvdelen tok færre enn ti stykker. Kun halvdelen av legene anbefalte sine pasienter kolektomi ved funn av høygradig dysplasi, og 71 % valgte å fortsette med screening av pasienter som fikk påvist lavgradig dysplasi eller dysplasiassosierte lesjoner (DALM – dysplastic associated lesion and mass), på tross av at 54 % av disse innen fem år utvikler kreft. Det er ingen grunn til å tro at norske spesialister gjør slik oppfølging annerledes. Forfatternes konklusjon var at gastroenterologer følger sine pasienter på en usystematisk måte, at pasienter med dysplasi behandles tilfeldig og at legene trenger opplæring.

Én grunn til at vi praktiserer en usystematisk holdning til screening ved ulcerøs kolitt, er at risikoen for kreft er for stor til at man kan unnlate å gjøre noe, men for liten til at man kan anbefale profylaktisk kolektomi.

Nyere data om kreftforekomst

Data fra Stockholm og Fyn viser en halvering av insidensen (fra 8 til 4 per 100 000 og 1,8 per 100 000) og relativ risiko (2,0 til 1,2 ganger) for å utvikle kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt (2, 26). Det er spekulert i om dette skyldes at våre pasienter følges og behandles bedre. Det synes mindre sannsynlig at denne reduksjonen forklares av regelmessige koloskopier, da en svensk undersøkelse har vist at kun 20 % av pasientene med utbredt kolitt av varighet mer enn ti år var inkludert i et oppfølgingsprogram med regelmessige koloskopier (personlig meddelelse Anders Ekbom, Karolinska Instituttet, Stockholm). Det er ingen grunn til å tro at dette skiller seg fra det som praktiseres i Norge. Et faktum er at vi inntil 1980 hadde økende forekomst av ulcerøs kolitt, nivået er siden stabilisert. At denne økningen delvis skyldes at man har diagnostisert flere med distal kolitt, som har lavere risiko for cancerutvikling, kan ha medvirket til en reduksjon av kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt. Det kan også tenkes at sykdommen over tid har endret karakter og at bruk av mer målrettet og immunsuppressiv medikamentell behandling forklarer noe av reduksjonen i cancerforekomsten som har vært observert (4).

Tabell 1 Cancer ved ulcerøs kolitt er karakterisert ved (6)

Økt risiko ved tidlig debut av totalkolitt etter 8 – 10 års sykdom

Debuterer 10 år tidligere enn kolorektalcancer i populasjonen

Diagnostiseres sent pga. tarmsykdommens symptomer

Kolorektalcancer jevnt fordelt i colon¹

Økt andel av lavt differensiert kolorektalcancer

Økt risiko for multippel og synkron cancer (spesielt ved primær skleroserende kolangitt)

Femårsoverlevelse som i den øvrige befolkningen med kolorektalcancer (54 %)

Tabell 2 Koloskopi som screeningmetode; problemer og uavklarte spørsmål (8, 20)

Dysplasi opptrer flekkevis

27 % med kreft har ikke hatt dysplasi

Dysplasiassosierte lesjoner (DALM) er hyppigere enn polypper

Det tas blinde biopsier

Falsk trygghet hos pasientene når kreftsymptomer melder seg

Dårlig oppslutning fra pasientene

Ingen definerte kriterier for inklusjon

Hvordan bedømmes sykdomsutbredelse: makroskopisk eller mikroskopisk?

Når bør oppfølging begynne?

Hvem skal følges?

Ressurskrevende og dyrt

Pasienter som skulle vært med, inkluderes ikke

Koloskopi er ingen eksakt metode

Histologi er ingen eksakt metode

Når kolorektalcancer eller dysplasi oppdages, nekter pasienten å la seg operere

50 % har langtkommet kreft ved diagnosetidspunkt

Medikamentell behandling

Salazopyrin og 5-aminosalisylsyre har i flere undersøkelser vist seg å kunne redusere forekomsten av kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt med opptil 75 % (4, 27 – 29). Regelmessig legebesøk ved sykehuspoliklinikk og minst to koloskopiundersøkelser i løpet av et sykdomsforløp reduserer også cancerforekomsten. Familiær forekomst av sporadisk kolorektalcancer (ikke-ulcerøs kolitt-relatert) var derimot en uavhengig risiko for cancerutvikling. Konklusjonen i disse undersøkelsene var derfor at koloskopioppfølging bør vurderes hos dem som ikke kunne behandles med 5-aminosalisylsyre eller salazopyrin og hos dem med en familiehistorie med kolorektalcancer.

Hvilke pasienter bør koloskoperes regelmessig?

I tråd med de anbefalinger som er skissert tidligere, bør pasienter som ikke har kontraindikasjoner for 5-aminosalisylsyre eller salazopyrin behandles med et av disse preparatene på ubestemt tid, i doser for 5-aminosalisylsyre på over 1,2 g daglig. Dette bør også gjelde pasienter med sykdomsdebut før 20 års alder, pasienter med totalkolitt og personer med mer enn ti års sykehistorie, uansett livslang behandling med 5-aminosalisylsyre eller salazopyrin. De med primær skleroserende kolangitt har spesiell risiko for også annet enn kolorektalcancer.

Konklusjon

Oppfølging av pasienter med ulcerøs kolitt for å forebygge kreft foregår usystematisk, og anbefalte retningslinjer fra ledende internasjonale sentre følges ikke. Nyere data viser imidlertid at kreftrisikoen ved ulcerøs kolitt er langt lavere enn det som er vist tidligere, og behandling med salazopyrin og 5-aminosalisylsyre ansees som en vesentlige årsak til denne reduksjonen. En systematisk oppfølging av pasienter med koloskopi bør derfor inkludere de som ikke kan settes på denne medikamentelle langtidsbehandlingen, pasienter med tidlig debut av totalkolitt og langt sykdomsforløp og når det samtidig foreligger familiær økt risiko for kolorektalcancer.

1

McDougal I. The cancer risk in ulcerative colitis. Lancet 1964; 2: 655 – 8.

2

Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population-based study. N Engl J Med 1990; 323: 1228 – 33.

3

Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Binder V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1444 – 51.

4

Ekbom A, Kornfeld D. Sulphasalazine use as a preventive factor for colorectal cancer in ulcerative colitis patients – a review. Inflammatory Bowel Diseases 1996; 2: 276 – 8.

5

Morson BC, Pang LSC. Rectal biopsy as an aid to cancer control in ulcerative colitis. Gut 1967; 8: 423 – 34.

6

Pohl C, Hombach A, Kruis W. Chronic inflammatory bowel disease and cancer. Hepato-Gastroenterol 2000; 47: 57 – 70.

7

Gyde SN. Cancer in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 79 – 80.

8

Lynch DAF, Lobo AJ, Sobala GM, Dixon MF, Axon ATR. Failure of colonosopic surveillance in ulcerative colitis. Gut 1993; 34: 1075 – 80.

9

Hordijk ML, Shivananda S. Risk of cancer in inflammatory bowel disease: why are the results in the reviewed literature so varied? Scand J Gastroenterol 1989; 24: 70 – 4.

10

Sackett DL, Whelan G. Cancer risk in ulcerative colitis: scientific requirements for the study of prognosis. Gastroenterology 1980; 78: 1632 – 5.

11

Lennard-Jones JE, Morson BC, Ritchie JK, Williams C. Cancer surveillance in ulcerative colitis: experience over 15 years. Lancet 1983; 2: 149 – 52.

12

Manning AP, Bulgim OR, Dixon MF, Axon AT. Screening by colonoscopiy for colonic epithelial dysplasia in inflammatory bowel disease. Gut 1987; 28: 1489 – 94.

13

Nugent FW, Haggit RC, Gilpin PA. Cancer surveillance in ulcerative colitis. Gastroenterology 1991; 8: 423 – 34.

14

Korelitz BI. Considerations of surveillance, dysplasia and carcinoma of the colon in the management of ulcerative colitis and Crohns disease. Med Clin North Am 1990; 74: 189 – 99.

15

Eisen GM, Chutkan R, Goldstein JL. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2000; 51: 777 – 81.

16

Connell WR, Lennard-Jones JE, Williams C, Talbot IC, Price AB, Wilkinson KH. Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 107: 934 – 44.

17

Delco F, Sonnenberg A. A decision analysis of surveillance for colorectal cancer in ulcerative colitis. Gut 2000; 46: 500 – 6.

18

Gyde SN. Screening for colorectal cancer in ulcerative colitis. Dubious benefits and high costs. Gut 1990; 31: 1089 – 92.

19

Collins RH, Feldman R, Fortran JS. Colon cancer, dysplasia, and surveillance in patients with ulcerative colitis. A critical review. N Engl J Med 1987; 316: 1654 – 8.

20

Axon ATR. Cancer surveillance in ulcerative colitis – a time for reappraisal. Gut 1994; 35: 587 – 9.

21

Karlen P, Kornfeld D, Brostrom O, Lofberg R, Persson PG, Ekbom A. Is colonoscopic surveillance reducing colorectal cancer in ulcerative colitis? Gut 1998; 42: 711 – 4.

22

Vemulap R, Lance P. Cancer surveillance in ulcerative colitis: more of the same or progress? Gastroenterolgy 1995; 107: 1196 – 9.

23

Provenzales D, Wong JB, Onken JE. Performing a cost-effectiveness analysis: surveillance of patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997; 93: 872 – 80.

24

Helper DJ, Rex DK. Inflammatory bowel disease. Endoscopy 2001; 33: 143 – 6.

25

Eaden J, Ward B, Mayberry J. How gastroenterologists screen for colonic cancer in ulcerative colitis: an analysis of performance. Gastrointest Endosc 2000; 51: 123 – 8.

26

Wandall E, Damkier P, Pedersen FM, Wilson B, Schaffalitzky de Muckadell OB. Survival and incidence of colorectal cancer in patients with ulcerative colitis in Funen county diagnosed between 1973 and 1993. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 312 – 7.

27

Moody GA, Jayanthi V, Probert H, McKay H, Mayberry JF. Longterm therapy with sulphasalazine protects against colorectal cancer in ulcerative colitis: a retrospective study of colorectal cancer risk and compliance with treatment in Leicestershire. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1179 – 83.

28

Pinczowski D, Ekbom A, Baron J, Yuen J, Adami H. Risk factors for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology 1994; 107: 117 – 20.

29

Eaden J, Abrams K, Ekbom A, Jackson E, Mayberry J. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharamacol Ther 2000; 14: 145 – 53.

Kommentarer

(0)
Annonse
Annonse